Overslaan en naar de inhoud gaan

Coma

Coma betekent afwezigheid (of verminderde aanwezigheid) van bewustzijn en van de mogelijkheid gewekt te worden.
 
Dit kan ontstaan door verstoring van de stofwisseling in de hersencellen,
door beschadiging van hersencellen of door circulatiestoornissen in de hersenen.
 
1. Kliniek
De meest gebruikte klinische meting van coma is de Glasgow coma schaal. Deze is vooral interessant in de traumatologie, maar wordt ondertussen vaak als opvolging voor alle vormen van coma toegepast.
 
Bewustzijnsveranderingen kunnen ook omschreven worden door andere benamingen naargelang de diepte en de aard ervan:
 
-    diep coma:
          ->  reageert niet op pijn
-    licht coma:
          ->  reageert wel op pijn
-    somnolent: slaperigheid
-    stuporeus:     
          ->  diepe slaap: indien wel wekbaar -> beperkt respons
-    deliriant:
          ->  bewustzijnsverandering
                    *    desoriëntatie
                    *    hallucinaties
                    *    illusies
          ->  geïrriteerd
          ->  motorische onrust

 

 

Glasgow coma schaal

De Glasgow coma schaal is een klinische en numerieke (van 3 t/m 15) beoordeling van de graad van bewustzijn.
De schaal wordt afgemeten door waardering van de motorische en verbale reactie en het openen van de ogen op gestandaardiseerde mondelinge bevelen en pijnprikkels.
Het is een goede parameter om in de loop van de tijd de graad van coma op te volgen en is een prognostische indicator bij coma veroorzaakt door een neurotrauma.
 
     E:EYE
 
1.  Gesloten
2.  Open bij pijn
3.  Open bij aanspreken/ op bevel
4.  Open
 
     V:  VERBALE RESPONS
 
1.  Geen
2.  Geluid, geen woorden
3.  Woorden, geen zinnen
4.  Zinnen, verward
5.  Normaal
 
     M: MOTORISCHE RESPONS
 
1.  Geen
2.  Extensie
3.  Flexie
4.  Ongericht afweer
5.  Localiseert pijn
6.  Voert bevelen uit

 

Hoofd en hals

1.  OGEN
     -    Mydriase:                Organofosfaten
                                   Sympaticomimetica
     
     -    Miose:                    Narcotica:     Heroïne
                                   Anticholinergica
                                   Letsel pons
 
     -    Anisocorie:              Structureel hersenletsel
 
     -    Lichtreflex aanwezig:Structureel hersenletsel
 
2.  UITWENDIGE TEKENEN VAN TRAUMA
 
3.  NEKSTIJFHEID
     -    Meningitis
     -    Subarachnoïdale bloeding

 

Vitale parameters

1.  BLOEDDRUK
     -    Hypotensie: 
               ->  systeemziekte
               ->  sepsis
 
     -    Hypertensie:
               ->  hypertensieve encephalopathie
               ->  structurele hersenlesie
 
2.  LICHAAMSTEMPERATUUR
     -    Hypothermie:
               ->  infectie
               ->  intoxicatie:
                         *    alcohol
                         *    medicatie
                         *    drugs
                         *    vergif
               ->  hypoglycemie
 
     -    Koorts:
               ->  infectie
               ->  thyreotoxicose
               ->  hersenbloeding hypothalamus
               ->  toxiciteit:
                         *    anticholinergica
                         *    sympatomimetica:   Amfetamines
                                                            Cocaïne
                         *    neuroleptisch maligne syndroom

 

Neurologisch

1.  TEKENEN VAN DECORTICATIE
 
          -    Flexie:
               *    ellebogen
               *    polsen
          -    Schouders
               *    adductie
               *    interne rotatie
          -    Voorarmen
               *    suppinatie
          -    Letsel bovenste gedeelte hersenen
 
2.  TEKENEN VAN DECEREBRATIE
 
          -    Extensie:
               *    ellebogen
               *    polsen 
          -    Schouders:
               *    adductie
               *    interne rotatie
          -    Voorarmen:
               *    pronatie
          -    Letsel:
               *    middenhersenen
               *    diencephalon
 
3.  ASYMMETRISCHE BEWEGINGEN
          
          -    structurele hersenlesies

 

2.Oorzaken 

 Diffuse hersendysfunctie (69%)

 Supratentoriele letsels (herse... 

Subtentoriele letsels (ruggemerg & hersenstam) (12%)

1.  INFARCT
 
2.  BLOEDING
 
3.  TUMOR
 
4.  MIGRAINE
 
5.  DEMYELINISATIE HERSENSTAM
 
3. Therapie
1.  ABC
 
2.  ZUURSTOF
 
3.  IV-LIJN
 
4.  MONITORING
 
5.  PERIFERE GLYCEMIEMETING
     Mag men bij een comateuse patiënt glucose toedienen als men geen perifere glycemiemeter voorhanden heeft en bij vermoed van een eventuele hypoglycemie?
 
                    ->  verslechtert uitcome niet (in USA dient men bij coma soms een standaard "coma pack" toe, bestaande uit glucose, anexaat en naloxone.
                    ->  Bij een bewusteloze patiënt zonder duidelijke oorzaak heeft men meer kans op hypoglycemie dan CVA
                    ->  Men kan de diagnose van hyperglycemisch coma hierdoor eventueel wel verdoezelen.
 
6.  ZOEK ONDERLIGGENDE OORZAAK en BEHANDEL SPECIFIEK
 
De behandeling dient te gebeuren in functie van de onderliggende oorzaak. In geval van intoxicatie zal men in veel gevallen de luchtweg vrijwaren en afbraak door het lichaam van de toxische stoffen afwachten.
Wel dient men de patiënt vaak goed te monitoren omdat vele toxische stoffen eveneens ritmestoornissen of metabole afwijkingen kunnen geven.
Bij hypoglycemie is het toedienen van glucose vaak afdoende om het bewustzijn te herstellen. Wel dient men te voorkomen dat de patiënt terug in hypoglycemie gaat door toedienen van voedsel en suikerrijke dranken en door goede monitoring.
Behandeling van de andere oorzaken van coma worden in de desbetreffende hoofdstukken besproken:
epidurale bloeding
subdurale bloeding
subarachnoidale bloeding
traumatische subarachnoidale bloeding
 
 
REFERENTIES:
 
  • Plum, F, Posner, JB, The diagnosis of stupor and coma 1995, 4th ed, FA Davis, Philadelphia.
  • Gerace, RV, McCauley, WA, Wijdicks, EF. Emergency management of the comatose patient. In: Coma and Impaired Consciousness: a Clinical Perspective, Young, GB, Ropper, AH, Bolton, CF (Eds), McGraw Hill, New York 1998. p.563.
  • Ropper AH. A preliminary MRI study of the geometry of brain displacement and level of consciousness with acute intracranial masses. Neurology 1989; 39:622.
  • Reich JB, Sierra J, Camp W, et al. Magnetic resonance imaging measurements and clinical changes accompanying transtentorial and foramen magnum brain herniation. Ann Neurol 1993; 33:159.
  • Wijdicks EF, Bamlet WR, Maramattom BV, et al. Validation of a new coma scale: The FOUR score. Ann Neurol 2005; 58:585.
  • Weissenborn K, Berding G, Köstler H. Altered striatal dopamine D2 receptor density and dopamine transport in a patient with hepatic encephalopathy. Metab Brain Dis 2000; 15:173.
  • Rai GS, Elias-Jones A. The corneal reflex in elderly patients. J Am Geriatr Soc 1979; 27:317.
  • Nielsen NV, Lund FS. Diabetic polyneuropathy. Corneal sensitivity, vibratory perception and Achilles tendon reflex in diabetics. Acta Neurol Scand 1979; 59:15.
  • Ropper AH. Lateral displacement of the brain and level of consciousness in patients with an acute hemispheral mass. N Engl J Med 1986; 314:953.
  • Simonetti F, Uggetti C, Farina L, et al. Uncal displacement and intermittent third nerve compression. Lancet 1993; 342:1431.
  • Ropper AH. The opposite pupil in herniation. Neurology 1990; 40:1707.
  • Parvizi J, Damasio AR. Neuroanatomical correlates of brainstem coma. Brain 2003; 126:1524.
  • Patterson JR, Grabois M. Locked-in syndrome: a review of 139 cases. Stroke 1986; 17:758.
  • Smith E, Delargy M. Locked-in syndrome. BMJ 2005; 330:406.
  • Chisholm N, Gillett G. The patient's journey: living with locked-in syndrome. BMJ 2005; 331:94.
  • Claassen DO, Rao SC. Locked-in or comatose? Clinical dilemma in acute pontine infarct. Mayo Clin Proc 2008; 83:1197.
  • Ackermann H, Ziegler W. [Akinetic mutism--a review of the literature]. Fortschr Neurol Psychiatr 1995; 63:59.
  • Cartlidge N. States related to or confused with coma. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001; 71 Suppl 1:i18.
  • Hasbun R, Abrahams J, Jekel J, Quagliarello VJ. Computed tomography of the head before lumbar puncture in adults with suspected meningitis. N Engl J Med 2001; 345:1727.
  • Sundgren PC, Reinstrup P, Romner B, et al. Value of conventional, and diffusion- and perfusion weighted MRI in the management of patients with unclear cerebral pathology, admitted to the intensive care unit. Neuroradiology 2002; 44:674.
  • de Gans J, van de Beek D, European Dexamethasone in Adulthood Bacterial Meningitis Study Investigators. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 2002; 347:1549.
  • Aronin SI, Peduzzi P, Quagliarello VJ. Community-acquired bacterial meningitis: risk stratification for adverse clinical outcome and effect of antibiotic timing. Ann Intern Med 1998; 129:862.
  • van de Beek D, de Gans J, Spanjaard L, et al. Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 2004; 351:1849.
  • Markand ON. Pearls, perils, and pitfalls in the use of the electroencephalogram. Semin Neurol 2003; 23:7.
  • Towne AR, Waterhouse EJ, Boggs JG, et al. Prevalence of nonconvulsive status epilepticus in comatose patients. Neurology 2000; 54:340.
  • Olnes MJ, Golding A, Kaplan PW. Nonconvulsive status epilepticus resulting from benzodiazepine withdrawal. Ann Intern Med 2003; 139:956.
  • Litt B, Wityk RJ, Hertz SH, et al. Nonconvulsive status epilepticus in the critically ill elderly. Epilepsia 1998; 39:1194.
  • Martínez-Rodríguez JE, Barriga FJ, Santamaria J, et al. Nonconvulsive status epilepticus associated with cephalosporins in patients with renal failure. Am J Med 2001; 111:115.
  • Claassen J, Mayer SA, Kowalski RG, et al. Detection of electrographic seizures with continuous EEG monitoring in critically ill patients. Neurology 2004; 62:1743.
  • Varelas PN, Spanaki MV, Hacein-Bey L, et al. Emergent EEG: indications and diagnostic yield. Neurology 2003; 61:702.
  • Young GB, Jordan KG. Do nonconvulsive seizures damage the brain?--Yes. Arch Neurol 1998; 55:117.
  • Aminoff MJ. Do nonconvulsive seizures damage the brain?--No. Arch Neurol 1998; 55:119.
  • Brenner RP. Is it status? Epilepsia 2002; 43 Suppl 3:103.
  • Kaplan PW. The EEG in metabolic encephalopathy and coma. J Clin Neurophysiol 2004; 21:307.
  • Ch'ien LT, Boehm RM, Robinson H, et al. Characteristic early electroencephalographic changes in herpes simplex encephalitis. Arch Neurol 1977; 34:361.
  • Yemisci M, Gurer G, Saygi S, Ciger A. Generalised periodic epileptiform discharges: clinical features, neuroradiological evaluation and prognosis in 37 adult patients. Seizure 2003; 12:465.
  • Jordan KG. Continuous EEG and evoked potential monitoring in the neuroscience intensive care unit. J Clin Neurophysiol 1993; 10:445.
  • Hoffman RS, Goldfrank LR. The poisoned patient with altered consciousness. Controversies in the use of a 'coma cocktail'. JAMA 1995; 274:562.
  • Servadei F, Nasi MT, Cremonini AM, et al. Importance of a reliable admission Glasgow Coma Scale score for determining the need for evacuation of posttraumatic subdural hematomas: a prospective study of 65 patients. J Trauma 1998; 44:868.
  • Qureshi AI, Sung GY, Razumovsky AY, et al. Early identification of patients at risk for symptomatic vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Crit Care Med 2000; 28:984.
  • Booth CM, Boone RH, Tomlinson G, Detsky AS. Is this patient dead, vegetative, or severely neurologically impaired? Assessing outcome for comatose survivors of cardiac arrest. JAMA 2004; 291:870.
  • Wijdicks EF, Rabinstein AA, Bamlet WR, Mandrekar JN. FOUR score and Glasgow Coma Scale in predicting outcome of comatose patients: a pooled analysis. Neurology 2011; 77:84.
  • Kramer AA, Wijdicks EF, Snavely VL, et al. A multicenter prospective study of interobserver agreement using the Full Outline of Unresponsiveness score coma scale in the intensive care unit. Crit Care Med 2012; 40:2671.

 

Voeg een nieuwe reactie toe

Login of registreer om te kunnen reageren