Anafylactische shock

Anafylaxie is een overdreven reactie van het lichaam tengevolge een gevoeligheid op een lichaamsvreemde stof. Hierbij komen vaatactieve stoffen vrij (o.a. histamine).We spreken van shock als het organisme zonder hulp van buiten niet meer in staat is zich met behulp van zijn eigen homeostatische compensatiemechanismen van detoestand te herstellen.Dan treden enkele deels elkaar versterkende mechanismenop die de shock verergeren.  

1. Kliniek Aanvang     Binnen seconden tot minuten na het contact
     geeft een acute shocktoestand
     deze kan leiden tot de dood door:
          luchtwegobstructie
          circulatoire collaps
Respiratoir
     brochospasmen
     larynxoedeem
Cardiovasculair
     hypotensie
     ritmestoornissen
     myocardischemie
Gastro-intestinaal 
     Nausea 
     Braken 
     Diarree 
Huid: 
     Jeuk 
     Angioedeem 
Neurologisch 
     kans op stuipen 
Hematologisch 
     kans op 
          thrombocytopenie 
     DIC (diffuse intravascular coagulopathy)

2. Oorzaken 
Massieve vrijstelling van mediatoren uit inflammatoire cellen 

Welke mediatoren? 
     histamine 
     leukotriënen 
     prostaglandines 

Men kan 2 groepen oorzaken onderscheiden: IgE gemedieerd 
welke stoffen kunnen IgE gemedieerde anafylaxie veroorzaken? 
Antibiotica 
Voornamelijk penicillines 
Insektengif 
voornamelijk van bijen en van wespen 
Latex 
Dit wordt in ziekenhuizen massaal gebruikt. 
Patiënten met een latexallergie dienen dit steeds op voorhand te melden en kunnen best steeds een kaartje met de vermelding ervan bijhouden. 
In ziekenhuizen kan men eventueel een bord met de vermelding "LATEXALLERGIE !" aan het bed van de patiënt hangen. 
Vaccinaties 
Voedingsstoffen 
schelvis 
sojabonen 
noten 
melk 
eieren 
nitraten / nitrieten 
Niet-IgE gemedieerd 
welke stoffen kunnen niet-IgE gemedieerde anafylaxie veroorzaken? 
Jodium (contraststoffen en ontsmettingsmiddelen) 
Opiaten 
Vancomycine 
Quaternaire ammonium spierrelaxantia

3. Diagnostische workup 
Snelle klinische diagnostiek is essentieel 
Onmiddellijk starten met therapie op basis van het klinisch beeld is belangrijk 
Vaak wordt de ernst van een anafylaxxie initieel onderschat 

Welke onderzoeken kunnen nuttig zijn? 

ECG 
Lab: bloedgassen 
RX thorax 

4. differentiaaldiagnose bij anafylaxie 
Longoedeem 
AMI 
Luchtwegobstructie 
Asthma 
Tensiepneumothorax 
Syncope 
Reactie op NSAID 
Hereditair angioedeem 
Serumziekte 
Systemische mastocytose 
Feochromocytoma 
Carcinoid syndroom 

5. THERAPIE bij anafylactische shock 
De therapie bestaat uit initiële stabilisatie volgens het ABC systeem, gevolgd door toedienen van epinefrine en toedienen van voldoende hoeveelheden intraveneus vocht. 

In zeldzame gevallen kan het afbinden van een lidmaat nuttig zijn als daar de oorzakelijke stof nog aanwezig is (bijvoorbeeld bij een insektenbeet of slangebeet) 
  
 Eerste opvang: ABC    Epinefrine     Behandeling van bronchospasmen     Hypotensie     Glucocorticoïden    Glucagon 1mg IV     Opnamecriteria    H1 blokkers: antihystaminica  H2 blokkers:   
  
Eerste opvang: ABC  
A: Ademweg 
     Zo nodig snel intuberen, eventueel eerst toedienen epinefrine om oedeem van de keel te beperken. 
Overweeg en bereid voor op een eventuele spoedcricoïtomie. Zorg dat het materiaal daartoe klaar ligt of laat eventueel een chirurg komen die een open cricothroitomie kan uitvoeren. 
laryngotomie is in urgenties zelden geïndiceerd en kan best alleen door een ervaren chirurg worden uitgevoerd. 

B: Beademen: zo nodig 

C: Circulatie 
     Voorzie zo snel mogelijk een perifere toegangsweg. 
     Het gebruiken van grote catheters en/of plaatsen van een tweede veneuse toegangsweg is meestal geen luxe. Denk eraan dat een perifere toegangsweg in regel beter is om snel te vullen dan een centrale catheter. 

     Bij hypotnesie kan royaal toedienen van vloeistoffen nodig zijn. Gebruik hiervoor colloïden en/of cristalloïden. 

Monitoring! 

Epinefrine 
INTRAVENEUS: 
dosis: bij volwassenen 0,3-0,5 mg 

SUBCUTAAN of SUBLINGUAAL: indien geen veneuse toegangsweg voorhanden kan je subcutaan spuiten. Voor snellere resorptie kan je eventueel ook een injectie onder de tong toedienen. Voor mensen waarvan men weet dat ze allergisch zijn kan het bij hebben van een voorgemaakte spuit nuttig zijn. 
(Epipen 0,3 of 0,5mg) 

AEROSOL Een alternatief is het via aerosol vernevelen van 0,5 mg epinefrine, aangelengd met een beetje fysiologische oplossing. 

VIA ENDOTRACHEALE TUBE 
Bij geïntubeerde patiënten kan men deze dosis ook endotracheaal toedienen.

Behandeling van bronchospasmen 
Hiervoor gebruikt met bronchodilatatoren, best via aerosol. 
bijvoorbeeld duovent monodose 

Hypotensie 
Hypotensie wordt behandeld met 

epinefrine 
agressief opvullen 
hoogstand van de benen 

Glucocorticoïden 
Methylprednisolone (solu-medrol) 
     volwassenen: 125mg iv 
     kind: 1-2 mg/kg iv 

hydrocortison (solu cortef) 
     volwassenen: 500 mg iv 
     kind: 4-8 mg/kg iv 

Glucagon 1mg IV 
Als geen reactie op adrenaline 
Als allergie op B blokkers 

H1 blokkers: antihystaminica 
Phenergan 
     1 amp = 50 mg, best IM geven 
Fenistil 
     1co = 1mg 
     Pos: 3-6g/d in 3 doses 
Zyrtec 
     1co = 10mg 
     pos: 10mg/d 

H2 blokkers: maagzuursecretieremmers 
Ranitidine (ZANTAC) 
     1 co = 150 of 300 mg 
     1 amp = 50mg iv 
     Posol = 300 mg/d 

Cimethidine (TAGAMET, CIMETHIDINE) 
     1 co = 200 mg      Pos = 200-800mg/d 

Opnamecriteria 
Op intensieve zorgen: 
     elke beademde patiënt 
     elke patiënt met blijvende dyspnee of met onvoldoende 
     reactie op de initiële behandeling. 

Op een gewone afdeling: 

     Elke patiënt met een gegeneraliseerde reactie kan best 24h in observatie blijven.