Tricyclische antidepressiva intoxicatie

Tricyclische antidepressiva intoxicatie

1. Kliniek bij intoxicatie

- een snelle deterioratie kan optreden

- de klassieke tricyclische stoffen hebben

de hoogste cardiovasculaire toxiciteit

- de nieuwere producten blijken veiliger te zijn

- stimulatie of depressie

- stimulatie

- tremoren

- agitatie

- fasciculaties

- stuipen (deze kunnen acidose teweeg brengen

wat de cardiotoxiciteit nog verhoogd)

- depressie

- duizeligheid

- lethargie

- coma

- hypotensie

- tachycardie (treedt vroeg op als gevolg van blokkering

van norepinephrine- reuptake en anticholinerge effecten)

- bradycardie (late reactie, ten gevolge van catecholamine-depletie

- EKG-veranderingen: QRS-verbreding, asdeviatie naar rechts

- aritmieen: supraventriculaire tachycardie, ventriculaire aritmieen

- gedilateerde pupillen

- verminderde darmrommelingen

- urinaire retentie

2. diagnose

- verschijnselen gecorreleerd met TCA-intoxicatie

- sinus-tachycardie

- QRS-verbreding

> 100 ms, gecorreleerd met stuipen

> 160 ms, gecorreleerd met ventriculaire aritmieen

- QT-verlenging

- PR verlenging

- asdeviatie naar rechts

- de amplitude van de R in aVr < 3 mm

- continue cardiale monitoring is aangewezen

- compleet bloedbeeld (complet)

- electrolieten

- ureum, creatinine

- glycaemie

- arteriele bloedgasbepaling

- urine-toxicologie test (om andere ingenomen stoffen uit te sluiten)

- serumspiegels voor TCA: niet nuttig

- Rx thorax om aspiratie en/of longoedeem uit te sluiten.

3. DD

- alcohol

- derving van alcohol

- anticholinergica

- lithium

- PCP

- opioiden

- phenothiazines

- sedatieve hypnotica

- salicylaten

- anti-aritmica (categorie 1a)

- digoxine toxiciteit

- sympathomimetica

- anticholinergica

- derving van alcohol

- anticholinergica

- kamfer

- isoniazide

- lindaan

- lithium

- phenothiazines

- sympathomimetica

- toxische alcoholen

4. behandeling

- laat U niet misleiden door een ogenschijnlijk vitaal gezonde patient,

gezien plotse deterioratie kan optreden. 

- verzamel alle medicatieverpakkingen, medicamenten en bijsluiters

en neem deze mee naar het ziekenhuis voor identificatie.

- meet de vitale parameters en monitor de patient

- ABC - intubeer zo nodig

- plaats een IV-lijn

- geef zo nodig zuurstof op geleide van de parameters

- geef natrium bicarbonaat bij QRS-verbreding (> 100 ms)

- geef geen Ipeca-siroop

- initiele stabilisatie

- IV vochttoediening NaCl 0,9%

- permanente monitoring

- Flumazenil is gecontra-indiceerd bij een combinatie-intoxicatie

met benzodiazepines en TCA's

-minstens 6 uur observatie: als er dan geen enkele
afwijking is (bewustzijn, temperatuur, ECG) kan de patiënt worden ontslagen.

 

-Tot 2 uur na inname is maagspoeling zinvol.

- Bij ernstige intoxicaties à 4 uur actieve kool en laxans toedienen.

 

-Doen zich in de eerste 6 uur problemen voor (afwijking ECG of bewustzijn, hyperthermie, insulten) dan minstens 24 uur bewaken, m.n. ritmebewaking.

 

-Bij acidose en ritmestoornis icarbonaat toedienen, streven naar een pH van 7,50.

 

-Bij co-intoxicatie met benzodiazepine geen flumazenil toedienen i.v.m. het risico op insulten.

- cardiale toxiciteit

- QRS-verbreding:

dien natriumbicarbonaat toe

(bij kinderen 1-2 mEq/kg)

eventueel te herhalen. 

Breng de pH naa 7,45 - 7,5 eventueel met

hulp van hyperventilatie (geintubeerd)

- aritmieen:

- sinustachycardie behoeft geen behandeling

- bij plotse verandering van ritme, geef

natriumbicarbonaat (bij kinderen 1-2 mEq/kg). 

Lidocaine is 2e-keuze preparaat

- gebruik van anti-aritmica van klasse 1a (procainamide) en Ic

zijn gecontra-indiceerd

- hypotensie

- vochtbolussen NaCl 0,9%

- norepinephrine (voorkeur vóór dopamine).

dosering: 4-12 microgram/kg/min IV in getitreerd infuus

pediatrie: 0,05 - 0,1 microgram/kg/min

Geeft een betere opheffing van de alfa-blokkade.

Dopamine vraagt hogere dosages hiervoor.

- decontaminatie

- maagspoeling bij recente ingestie (1-2 u max). 

Bij patienten met gedaald bewustzijn: overweeg preventieve intubatie.

- actieve kool  (1-2 gr/kg met een maximum van 90gr)

- ipeca-siroop is gecontra-indiceerd

- stuipen

- diazepam is eerste keuze (5-10 mg IV --- pediatrie: 0,2-0,5 mg/kg),

gevolgd door pheobarbital of phenytoine

- bij status epilepticus kan het nuttig zijn tijdelijk te curariseren

met kortwerkende middelen op geleide van het EEG

- Natiumbicarbonaat om acidose te voorkomen