Overslaan en naar de inhoud gaan

Tricyclische antidepressiva intoxicatie

Tricyclische antidepressiva intoxicatie

 

Tricyclische antidepressiva zijn een oude groep van antidepressiva.
Zij kwamen rond 1960 op de markt. Ondertussen zijn ze grotendeels
vervangen door de nieuwere serotonineheropnameremmers of SSRI's.
De werking van antidepressiva berust op verhoging van de hoeveelheid
van neurotransmitters in de hersenen. Dat zijn stoffen die de communicatie
tussen zenuwcellen verzorgen.
Tegenwoordig worden de antidepressiva op basis van hun structuur en
werkingsmechanisme in drie groepen verdeeld:
 
     Eerste groep: tricyclische
     Tweede groep
     Derde Groep: SSRI's of selectieve Serotonine Reuptake Inhibitoren
 
 
- mechanisme
- het primaire mechanisme:
- blokkering van de natriumkanalen (quinidine-achtig effect)
- inhibitie van de reuptake van norepinephrine
- alfa-blokkering
- anticholinergische effecten
 
- selectieve serotonine reuptake inhibitors (SSRI) zijn veiliger dan TCA's. 
Ze zijn minder toxisch voor het centrale zenuwstelsel en voor het hart
 
- niet-selectieve serotonine reuptake inhibitoren zoals
serotonine en norepinephrine reuptake inhibitoren (SNRI)
kunnen aritmieen uitlokken of stuipen geven.  (vb Effexor)
 
- antidepressiva van de nieuwe generatie (niet-tricyclisch)
hebben een ander toxisch effect. De dibenzoaxepines
(vb Amoxapine) zijn minder cardiotoxisch maar meer
toxisch voor het centrale zenuwstelsel
- Triazolopyridines (Trazodone)
- Tetracyclische preparaten (oa Ludiomil)
- SSRI's geven minder anticholinergische effecten
- Fluoxetine (Prozac)
- Sertraline (Zoloft)
- Paroxetine
 
Welke tricyclische antidepressiva zijn in België beschikbaar?
 
 
actieve stof                             merknaam
 
clomipraminehydrochloride      Anafranil
imipraminehydrochloride          Tofranil
nortriptyline                            Nortrilen
amitriptyline                           Redomex
amitriptylinehydrochloride        Tryptizol
dosulepinehydrochloride          Prothiaden
doxepine                                Sinequan

 

1. Kliniek bij intoxicatie

- algemeen
- een snelle deterioratie kan optreden
- de klassieke tricyclische stoffen hebben
de hoogste cardiovasculaire toxiciteit
- de nieuwere producten blijken veiliger te zijn
- centraal zenuwstelsel
- stimulatie of depressie
- stimulatie
- tremoren
- agitatie
- fasciculaties
- stuipen (deze kunnen acidose teweeg brengen
wat de cardiotoxiciteit nog verhoogd)
- depressie
- duizeligheid
- lethargie
- coma
- cardiovasculair systeem
- hypotensie
- tachycardie (treedt vroeg op als gevolg van blokkering
van norepinephrine- reuptake en anticholinerge effecten)
- bradycardie (late reactie, ten gevolge van catecholamine-depletie
- EKG-veranderingen: QRS-verbreding, asdeviatie naar rechts
- aritmieen: supraventriculaire tachycardie, ventriculaire aritmieen
- anti-cholinerge effecten (weinig voorkomend)
- gedilateerde pupillen
- verminderde darmrommelingen

- urinaire retentie

 

2. diagnose

- EKG
- verschijnselen gecorreleerd met TCA-intoxicatie
- sinus-tachycardie
- QRS-verbreding
> 100 ms, gecorreleerd met stuipen
> 160 ms, gecorreleerd met ventriculaire aritmieen
- QT-verlenging
- PR verlenging
- asdeviatie naar rechts
- de amplitude van de R in aVr < 3 mm
- continue cardiale monitoring is aangewezen
- labo
- compleet bloedbeeld (complet)
- electrolieten
- ureum, creatinine
- glycaemie
- arteriele bloedgasbepaling
- urine-toxicologie test (om andere ingenomen stoffen uit te sluiten)
- serumspiegels voor TCA: niet nuttig
- medische beeldvorming

- Rx thorax om aspiratie en/of longoedeem uit te sluiten.

 

3. DD

- stoffen die tot een coma leiden
- alcohol
- derving van alcohol
- anticholinergica
- lithium
- PCP
- opioiden
- phenothiazines
- sedatieve hypnotica
- salicylaten
- cardiotoxische stoffen
- anti-aritmica (categorie 1a)
- digoxine toxiciteit
- sympathomimetica
- anticholinergica
- stoffen die stuipen geven
- derving van alcohol
- anticholinergica
- kamfer
- isoniazide
- lindaan
- lithium
- phenothiazines
- sympathomimetica

- toxische alcoholen

 

4. behandeling

- prehospitaal
- laat U niet misleiden door een ogenschijnlijk vitaal gezonde patient,
gezien plotse deterioratie kan optreden. 
- verzamel alle medicatieverpakkingen, medicamenten en bijsluiters
en neem deze mee naar het ziekenhuis voor identificatie.
- meet de vitale parameters en monitor de patient
- ABC - intubeer zo nodig
- plaats een IV-lijn
- geef zo nodig zuurstof op geleide van de parameters
- geef natrium bicarbonaat bij QRS-verbreding (> 100 ms)
- geef geen Ipeca-siroop
- spoeddienst
- initiele stabilisatie
- IV vochttoediening NaCl 0,9%
- permanente monitoring
- Flumazenil is gecontra-indiceerd bij een combinatie-intoxicatie
met benzodiazepines en TCA's
-minstens 6 uur observatie: als er dan geen enkele
afwijking is (bewustzijn, temperatuur, ECG) kan de patiënt worden ontslagen.
 
-Tot 2 uur na inname is maagspoeling zinvol.
- Bij ernstige intoxicaties à 4 uur actieve kool en laxans toedienen.
 
-Doen zich in de eerste 6 uur problemen voor (afwijking ECG of bewustzijn, hyperthermie, insulten) dan minstens 24 uur bewaken, m.n. ritmebewaking.
 
-Bij acidose en ritmestoornis icarbonaat toedienen, streven naar een pH van 7,50.
 
-Bij co-intoxicatie met benzodiazepine geen flumazenil toedienen i.v.m. het risico op insulten.
- cardiale toxiciteit
- QRS-verbreding:
dien natriumbicarbonaat toe
(bij kinderen 1-2 mEq/kg)
eventueel te herhalen. 
Breng de pH naa 7,45 - 7,5 eventueel met
hulp van hyperventilatie (geintubeerd)
- aritmieen:
- sinustachycardie behoeft geen behandeling
- bij plotse verandering van ritme, geef
natriumbicarbonaat (bij kinderen 1-2 mEq/kg). 
Lidocaine is 2e-keuze preparaat
- gebruik van anti-aritmica van klasse 1a (procainamide) en Ic
zijn gecontra-indiceerd
- hypotensie
- vochtbolussen NaCl 0,9%
- norepinephrine (voorkeur vóór dopamine).
dosering: 4-12 microgram/kg/min IV in getitreerd infuus
pediatrie: 0,05 - 0,1 microgram/kg/min
Geeft een betere opheffing van de alfa-blokkade.
Dopamine vraagt hogere dosages hiervoor.
 
- decontaminatie
- maagspoeling bij recente ingestie (1-2 u max). 
Bij patienten met gedaald bewustzijn: overweeg preventieve intubatie.
- actieve kool  (1-2 gr/kg met een maximum van 90gr)
- ipeca-siroop is gecontra-indiceerd
- stuipen
- diazepam is eerste keuze (5-10 mg IV --- pediatrie: 0,2-0,5 mg/kg),
gevolgd door pheobarbital of phenytoine
- bij status epilepticus kan het nuttig zijn tijdelijk te curariseren
met kortwerkende middelen op geleide van het EEG

- Natiumbicarbonaat om acidose te voorkomen

Voeg een nieuwe reactie toe

Login of registreer om te kunnen reageren