ANAFYLACTISCHE SHOCK

Anafylaxie is een overdreven reactie van het lichaam tengevolge een gevoeligheid op een lichaamsvreemde stof. Hierbij komen vaatactieve stoffen vrij (o.a. histamine). We spreken van shock als het organisme zonder hulp van buiten niet meer in staat is zich met behulp van zijn eigen homeostatische compensatiemechanismen van de toestand te herstellen.Dan treden enkele deels elkaar versterkende mechanismen op die de shock verergeren.  

1. Kliniek Aanvang     Binnen seconden tot minuten na het contact
     geeft een acute shocktoestand
     deze kan leiden tot de dood door:
          luchtwegobstructie
          circulatoire collaps
Respiratoir
     brochospasmen
     larynxoedeem
Cardiovasculair
     hypotensie
     ritmestoornissen
     myocardischemie
Gastro-intestinaal
     Nausea
     Braken
     Diarree
Huid:
     Jeuk
     Angioedeem
Neurologisch
     kans op stuipen
Hematologisch
     kans op
          thrombocytopenie
     DIC (diffuse intravascular coagulopathy)

2. Oorzaken
Massieve vrijstelling van mediatoren uit inflammatoire cellen

Welke mediatoren?
     histamine
     leukotriënen
     prostaglandines

Men kan 2 groepen oorzaken onderscheiden: IgE gemedieerd
welke stoffen kunnen IgE gemedieerde anafylaxie veroorzaken?
Antibiotica
Voornamelijk penicillines
Insektengif
voornamelijk van bijen en van wespen
Latex
Dit wordt in ziekenhuizen massaal gebruikt.
Patiënten met een latexallergie dienen dit steeds op voorhand te melden en kunnen best steeds een kaartje met de vermelding ervan bijhouden.
In ziekenhuizen kan men eventueel een bord met de vermelding "LATEXALLERGIE !" aan het bed van de patiënt hangen.
Vaccinaties
Voedingsstoffen
schelvis
sojabonen
noten
melk
eieren
nitraten / nitrieten
Niet-IgE gemedieerd
welke stoffen kunnen niet-IgE gemedieerde anafylaxie veroorzaken?
Jodium (contraststoffen en ontsmettingsmiddelen)
Opiaten
Vancomycine
Quaternaire ammonium spierrelaxantia

3. Diagnostische workup
Snelle klinische diagnostiek is essentieel
Onmiddellijk starten met therapie op basis van het klinisch beeld is belangrijk
Vaak wordt de ernst van een anafylaxxie initieel onderschat

Welke onderzoeken kunnen nuttig zijn?

ECG
Lab: bloedgassen
RX thorax

4. differentiaaldiagnose bij anafylaxie
Longoedeem
AMI
Luchtwegobstructie
Asthma
Tensiepneumothorax
Syncope
Reactie op NSAID
Hereditair angioedeem
Serumziekte
Systemische mastocytose
Feochromocytoma
Carcinoid syndroom

5. THERAPIE bij anafylactische shock
De therapie bestaat uit initiële stabilisatie volgens het ABC systeem, gevolgd door toedienen van epinefrine en toedienen van voldoende hoeveelheden intraveneus vocht.

In zeldzame gevallen kan het afbinden van een lidmaat nuttig zijn als daar de oorzakelijke stof nog aanwezig is (bijvoorbeeld bij een insektenbeet of slangebeet)
 
 Eerste opvang: ABC    Epinefrine     Behandeling van bronchospasmen     Hypotensie     Glucocorticoïden    Glucagon 1mg IV     Opnamecriteria    H1 blokkers: antihystaminica  H2 blokkers:  
 
Eerste opvang: ABC 
A: Ademweg
     Zo nodig snel intuberen, eventueel eerst toedienen epinefrine om oedeem van de keel te beperken.
Overweeg en bereid voor op een eventuele spoedcricoïtomie. Zorg dat het materiaal daartoe klaar ligt of laat eventueel een chirurg komen die een open cricothroitomie kan uitvoeren.
laryngotomie is in urgenties zelden geïndiceerd en kan best alleen door een ervaren chirurg worden uitgevoerd.

B: Beademen: zo nodig

C: Circulatie
     Voorzie zo snel mogelijk een perifere toegangsweg.
     Het gebruiken van grote catheters en/of plaatsen van een tweede veneuse toegangsweg is meestal geen luxe. Denk eraan dat een perifere toegangsweg in regel beter is om snel te vullen dan een centrale catheter.

     Bij hypotnesie kan royaal toedienen van vloeistoffen nodig zijn. Gebruik hiervoor colloïden en/of cristalloïden.

Monitoring!

Epinefrine
INTRAVENEUS:
dosis: bij volwassenen 0,3-0,5 mg

SUBCUTAAN of SUBLINGUAAL: indien geen veneuse toegangsweg voorhanden kan je subcutaan spuiten. Voor snellere resorptie kan je eventueel ook een injectie onder de tong toedienen. Voor mensen waarvan men weet dat ze allergisch zijn kan het bij hebben van een voorgemaakte spuit nuttig zijn.
(Epipen 0,3 of 0,5mg)

AEROSOL Een alternatief is het via aerosol vernevelen van 0,5 mg epinefrine, aangelengd met een beetje fysiologische oplossing.

VIA ENDOTRACHEALE TUBE
Bij geïntubeerde patiënten kan men deze dosis ook endotracheaal toedienen.

Behandeling van bronchospasmen
Hiervoor gebruikt met bronchodilatatoren, best via aerosol.
bijvoorbeeld duovent monodose

Hypotensie
Hypotensie wordt behandeld met

epinefrine
agressief opvullen
hoogstand van de benen

Glucocorticoïden
Methylprednisolone (solu-medrol)
     volwassenen: 125mg iv
     kind: 1-2 mg/kg iv

hydrocortison (solu cortef)
     volwassenen: 500 mg iv
     kind: 4-8 mg/kg iv

Glucagon 1mg IV
Als geen reactie op adrenaline
Als allergie op B blokkers

H1 blokkers: antihystaminica
Phenergan
     1 amp = 50 mg, best IM geven
Fenistil
     1co = 1mg
     Pos: 3-6g/d in 3 doses
Zyrtec
     1co = 10mg
     pos: 10mg/d

H2 blokkers: maagzuursecretieremmers
Ranitidine (ZANTAC)
     1 co = 150 of 300 mg
     1 amp = 50mg iv
     Posol = 300 mg/d

Cimethidine (TAGAMET, CIMETHIDINE)
     1 co = 200 mg      Pos = 200-800mg/d

Opnamecriteria
Op intensieve zorgen:
     elke beademde patiënt
     elke patiënt met blijvende dyspnee of met onvoldoende
     reactie op de initiële behandeling.

Op een gewone afdeling:

     Elke patiënt met een gegeneraliseerde reactie kan best 24h in observatie blijven.