Overslaan en naar de inhoud gaan

Paracetamol intoxicatie

Paracetamol intoxicatie

 

 Active Image

 

 

 

1. oorzaak en mechanisme

  • bij de afbraak van paracetamol wordt een toxische metaboliet gevormd, wanneer paracetamol gemetaboliseerd wordt door cytochroom P-450.  Deze metaboliet wordt in principe geneutraliseerd door glutathion in de lever.  De voorraad glutathion is echter snel uitgeput. 
  • Acetylcysteine vult de glutathionvoorraad aan. 
  • Kinderen zijn minder snel geintoxiceerd omdat zij een grotere reserve hebben wat betreft de metabolisatie van paracetamol.
  • verhoogde kans op toxiciteit bij:
- een verhoogde activiteit van het cytochroom P-45O (wat instaat voor de afbraak van paracetamol), dit door oa phenobarbital of rifampicin
- chronisch alcoholisme
- ondervoede patienten
  • halfleven van paracetamol:
- in normale dosis 2,5 à 4 uur
- in overdosering: > 4 uur
  • toxische dosis: > 150mg/kg acuut ingenomen
  • therapeutische plasmaconcentratie is 5 - 20 microgram/ml. 
  • Toxische plasmaconcentratie is 140 microgram/ml of meer 4 u na ingestie

 

 

 

2. kliniek

fase 1 (0,5u tot 24u na ingestie)
- nausea, braken, malaise bij grote overdosissen. 
fase 2 (24u tot 72 u na ingestie)
- afname van de gastrointestinale klachten
- leverschade treedt stilaan op.  gevoelige palpatie en pijn thv leverstreek.
- afwijkende waarden van de leverenzymes, PTT, INR en bilirubine
- oligurie
fase 3 (72u tot 96u na ingestie)
- kritieke fase wat de prognose betreft
- piek in de afwijkende leverwaarden
- ontwikkeling van hepatische encephalopathie
- als de PTT/INR blijft stijgen en/of renale insufficientie optreedt rond de derde dag,  is de kans op een levertransplantatie vrij groot.
fase 4 (96u tot 10 dagen)

- spontaan herstel van de leverfunctie of progressie tot een volledig leverfalen.

 

 

 

3. diagnose

- eerste inschatting
- indien beschikbaar, voer 4 uur na inname een bloedbepaling uit om de paracetamolspiegel te bepalen.  Zo de ingestie langer dan 4 uur gebeurd is, voer dadelijk een bloedname uit.
- gebruik het nomogram van Rumack-Matthew om de ernst te plannen en de therapie hierop aan te passen.  Gebruik dit nomogram niet bij chronische overdosering.
- labo
- electrolieten
- ureum, creatinine
- glycemie
- leverenzymes
- PTT en INR

- bilirubine

 

 

 

4. DD

- bedenk dat paracetamolintoxicaties soms met andere medicatie gecombineerd wordt.  Houdt ook rekening met de andere medicatie waarmee de patient zich intoxiceerde
- oorzaken van acuut leverfalen
- Reye syndroom
- infectieuse hepatitis
- intoxicatie met Amanita Sp. paddestoelen

- intoxicatie met andere medicatie

 

 

 

5. behandeling
 
  prehospitaal
- zoek alle medicatieverpakkingen op de plaats van de inname.  Neem deze mee naar het ziekenhuis voor eventuele identificatie.
- plaats een infuus
- volg de vitale parameters van de patient
 
  spoeddienst
- initiele stabilisatie
- ABC
- indien gedaald bewustzijn, overweeg Naloxone( 0,4 - 2 mg IV --- pediatrie: 0,1 mg/kg), Thiamine (100mg IV --- pediatrie: 50mg/kg), Anexate, hypertone glucose (50ml van een 50% oplossing --- pediatrie: 25% oplossing 2-4ml/kg)
 
-Corrigeer zo nodig eventuele acidose, electrolytenstoornissen, hypo- of extreme hyperglycemie
- maagdecontaminatie
- geef onmiddellijk een eerste dosis aktieve kool (1-2gr/kg PO).  Dit blijkt zeer effectief om de uiteindelijke paracetamolspiegels te verlagen. Het interfereert ook niet met de oplaaddosis Acetylcysteine.  Geen Ipecasiroop (braakmiddel) toedienen omdat het de activiteit van aktieve kool en acetylcysteine vertraagt.
 
- toediening van acetylcysteine (Lysomucil)
- toedienen indien de inname de toxische dosis benadert of overstijgt
- indien inname minder dan 8 uur geleden
- bloedname: paracetamolspiegel
- start met acetylcysteine indien de waarde niet snel bekend is of de waarde boven de toxische grens ligt.
- acetylcysteine blijkt 100% hepatoprotectief indien gestart binnen de 8u na inname.
- indien de inname langer dan 8 uur geleden
- start met acetylcysteine indien toxische dosissen Paracetamol vermoed worden
- controleer de paracetamolspiegel in het bloed
- indien de inname meer dan 24 uur geleden
- start alsnog met acetylcysteine als de inname > 150mg/kg paracetamol
- starten kan ook op symptomatische overwegingen gebeuren of bij sterk afwijkende leverwaarden.
- bij zwangerschap
- acetylcysteine is niet terratogeen
- het kan beschermend zijn voor de foetale lever
- de foetale lever metaboliseert de toxische metaboliet van paracetamol na 14 weken zwangerschap

- kiezen voor IV acetylcysteinetoediening?

- de meeste gekozen toedieningsvorm ter wereld
- goed titreer- en doseerbaar
 
- acetylcysteine behandeling in 3 fasen gedurende 20 uren (meest gebruikt schema als intoxicatie <10h geleden):
 
     1.ladingsdosis 150mg/kg in 250ml glucose 5% over 60 minuten. 
 
     2.Vervolgens 50mg/kg in 500ml glucose 5% over 4 uur.
 
     3.Vervolgens 100mg/kg in 1000 ml glucose 5% over 16 uur. 
 
 
-acetylcysteïne 48 uren schema (indien de intoxicatie >10h geleden of bij bijzonder ernstige intoxicatie:
 
     1.Ladingsdosis: 140mg/kg in glucose 5% gedurende 1h
 
     2.Vervolgende 70mg/kg over 1 uur. Dit wordt elke 4 uren herhaald gedurende 48 uren (dus nog 10x herhaald na de eerste dosis van 70mg/kg/h)
 
 
 
 - kiezen voor orale acetylcysteinetoediening?
- in hoge dosis slechte geur en smaak
- maak een 5% oplossing in fruitspa of softdrinks
- startdosis is 140 mg/kg (volwassenen en kinderen).  Dit dient gevolgd door 17 dosissen van 70mg/kg, toe te dienen om de 4 uur.  (dus over 68 uur)
- indien de patient braakt binnen het uur moet de dosis herhaald worden
- gebruik anti-emetica om de perorale toediening te ondersteunen (metoclopramide 10mg IV --- pediatrie: 1 mg/kg)
- indien persisterend braken en alsnog gekozen wordt voor perorale toediening, plaats dan een maagsonde en start een perorale acetylcysteinedrip.

Voeg een nieuwe reactie toe

Login of registreer om te kunnen reageren