Ethyleenglycol intoxicatie (antivries)

Ethyleenglycol intoxicatie (antivries)

 

 

1. mechanisme

- fase 1:

- 1 -12u na ingestie

- onderdrukking van het centrale zenuwstelsel

- gastro-intestinale symptomen

- toenemende acidose

- coma, convulsies, hersenoedeem

- tetanie en myoclonieen, secundair aan hypocalciemie

- fase 2:

- 12 - 36 u na ingestie

- cardiopulmonaire verschijnselen

- meeste patienten sterven tijdens deze fase

- fase 3:

- 36 - 72 u na ingestie

- oligurie, flankpijn, acuut renaal falen

- beenmergonderdrukking en pancytopenie

-  etyleenglycol wordt gemetaboliseerd door alcoholdehydrogenase

en aldehydedehydrogenase tot de uiteindelijke metaboliet oxaalzuur.

- dit resulteert in aldehyde en zure metabolieten

- dit is direct toxisch voor het centrale zenuwstelsel, de longen en de nieren

- bovendien blokkeren de metabolieten metabole systemen  zoals de oxidatieve fosforilering. (essentieel proces in de mitochondriale stofwisseling)

- ethyleenglycol wordt teruggevonden in antivries en solventen (oplosmiddelen)

- de minimum letale dosis is beschreven op 30 ml ethyleenglycol 100%

 

2. kliniek

- tachycardie, bradycardie, andere aritmieen

- hypertensie of hypotensie

- irritabiliteit, dronkenschap

- ataxie

- gedaald bewustzijn

- coma

- hersenoedeem

- convulsies

- nausea, braken

- abdominale pijn

- hyperventilatie, tachypnee, kussmaul ademhaling

- longoedeem

- acuut nierfalen

- gevoelige nierregio

- kristalurie

 

3. diagnose

- arteriele bloedgasbepaling

- serumwaarden voor etyleenglycol, methanol, osopropylalcohol

- ethanoldosering (dit is tevens goed om de ethanolbolus te bepalen,

nodig om de therapeutische spiegels te bereiken)

- electrolieren

- ureum en creatinine

- glycaemie

- gemeten serum-osmolaliteit

- calcium-, fosfor- en magnesiumwaarden in bloed

- urine-analyse:

- aanwezigheid van oxalaatkristallen

- aanwezigheid van ketonen

- bereken de anion-gap:

(Na+) - (Cl-  + HCO3-): normaal is 8-12

normaal is: 8 - 12

- bereken de osmolal-gap:

- osmolol gap = gemeten osmolaliteit  - berekende osmolaliteit

- bereken de osmolaliteit:

2(Na+) + glucose/18 + ureum/2,8 + ethanol (in mg/dl)/4,6

- verhoogde osmolal gap vanaf > 10

- een normale osmolal-gap sluit een ethyleenglycol-intoxiactie niet uit.

- EKG

- Rx thorax

 

- het meest bruikbaar in het beginstadium van de intoxicatie

of in het geval ook gewone ethanol ingenomen is. 

In dit laatste geval is de osmolaire-gap meestal groter

en de acidose is beperkter omdat minder ethyleenglycol

omgezet wordt tot zure metabolieten.

 

4. DD

- methanol

- ethanol

- diuretica (mannitol, glycerine, sorbitol)

- isopropyl alcohol

- acetone, ammoniak

- alcoholische ketoacidose

- cyanide

- CO

- H2S

- acetylsalicylzuur of andere salicylaten

- tolueen

- methanol

- metformin

- uremie

- diabetische ketoacidose

- paraldehyde

- phenformin

- ijzerintoxicatie

- lactaatacidose van andere oorsprong

- ketose door vasten (starvation)

 

5. behandeling

- maagspoeling indien minder dan 1u geleden ingenomen,

indien de patient comateus is of bij een verhaal van ingestie van een grote hoeveelheid.

- uitlokken van braken is gecontraindiceerd

- aktieve kool kan overwogen worden voor absorptie

van andere producten die samen met ethyleenglycol ingenomen zijn,

maar voor een intoxicatie met louter ethyleenglycol is dit quasi nutteloos.

- 4-methylpyrazole (Fomepizole OPi)

- te gebruiken indien meer dan een slok ethyleenglycol

gedronken is en alvorens de ethyleenglycol-spiegels stijgen.

- te overwegen bij een gedaald bewustzijn

met een onverklaarbare osmolaire gap of verhoogde anion gap acidose

- is een competitieve inhibitor van alcohol dehydrogenase

- is beduidend duurder dan alcohol-therapie

- voordelen tov alcoholtherapie

- makkelijk doseerbaar

- geen noodzaak voor continue toediening

- geen depressie van het centrale zenuwstelsel

- geen hypoglycaemie, geen hyponatriemie, geen hyperosmolaliteit

- geen noodzaak voor regelmatige controle van de ethanoldosage

- makkelijker op het vlak van verpleegzorg en monitoring

- dosering:

IV oplaaddosis van 15mg/kg in een infuus over 30 min.

Onderhoudsdosis van 10mg/kg om de 12u gedurende 4 dosissen.

Dan 15mg/kg om de 12u tot de ethyleenglycolsspiegels gedaald zijn tot < 20 mg/dl

- ethanol-therapie

- te starten alvorens de ethyleenglycolspiegels stijgen

en indien een potentieel toxische dosis ingenomen is.

- ethanol heeft een grotere afiniteit met ethanol dehydrogenase dan ethyleenglycol.

- vertraagd dus de metabolisering van ethyleenglycol

- indicaties

- accidentele intoxicatie van meer dan een slok

of een bewuste inname van ethyleenglycol

- gedaald bewustzijn bij een onverklaarbare

osmolaire gap of een verhoogde aniongap acidose.

- doel: streef een ethanoldosage na van 1 à 1,5 promille

- de therapie blijft behouden tot de ethyleenglycolspiegel gedaald is tot O

- IV: 10% ethanol in glucose 5%. 

Begin met een oplaaddosis van 7,5ml/kg over 30 à 60 min. 

Daarna een onderhoudsinfuus van 1-2 ml/kg/u. 

Bij hemodialyse wordt de onderhoudsbehandeling verhoogd tot 2 - 3,5 ml/kg/u

- hemodialyse

- laat de eliminatietijd zakken tot de helft en filtert de toxische metabolieten uit.

- indicaties:

- ernstige acidose of osmolaaire gap,

geen gekende ethyleenglycol-spiegels

en klinisch vermoeden van de inname van een grote hoeveelheid

- persisterende electrolietenstoornissen

- renale insufficientie

- longoedeem

- cerebraal oedeem

- serum ethyleenglycolspiegels van > 25 - 50 mg/dl

- hemodialyse tot de spiegels gedaald zijn tot 0

- geef

thiamine (100mg IV per dag gedurende 2 dagen -pediatrie: 50mg),

pyridoxine (100mg/d, 2 dagen lang)

magnesium

- dit zijn co-factoren in de metabolisatie van ethyleenglycol

voor de omzetting naar niet-toxische metabolieten

(er zijn helaas geen klinische studies op mensen die deze theorie bevestigen)

- verzeker een adequaat urinedebiet door voldoende vochttoediening

- corrigeer een acidose met Ph < 7,1 met natriumbicarbonaat

- controleer de calciumspiegel en corrigeer tekorten