Overslaan en naar de inhoud gaan

Shock bij een polytrauma

SHOCK BIJ TRAUMATA

 Active Image

 

Definitie van shock:
Shock is een ernstige pathologische situatie waarin een persoon kan verkeren, waarbij er acuut onvoldoende orgaanperfusie ontstaat van de weefsels.
Hierdoor vermindert op cellulair niveau de weefselperfusie dusdanig, dat er schade ontstaat aan de weefsels en het lichaam in een ernsitige vicieuse noodsituatie terechtkomt.
Er ontstaat fatale beschadiging van de vitale organen door volgende pathofysiologische processen:
     anaerobe celfunctie door cellulaire anoxie
     een gebrekkig celmetabolisme (celdysfunctie)
     tenslotte celdood.
 
Dit kan ontstaan door ondervulling van het slagaderlijke systeem (door bloeding, plasmaverlies bij brandwonden, uitdroging door diarree) waardoor het hartminuutvolume daalt tot minder dan de helft van het normale (hypovolemische shock), of door falen van de hartpomp zelf (cardiogene shock).
Daarnaast kan deze ook worden veroorzaakt door sterke dilatatie van de belangrijke vaatgebieden (enerzijds distributieve shock door ANAFYLAXIE, septische of toxikemie  en anderzijds neurogene oorzaak).
 
 
 
1. Mogelijke oorzaken van shock?
Shock wordt vaak ingedeeld naargelang de oorzaak.
Hier overlopen we de meest frequente oorzaken en markeren in het rood  welke oorzaken bij trauma's voorkomen.
 
Hypovolemie
     massief bloedverlies (trauma, operatief, gynecologisch)
     massief plasmaverlies
          brandwonden
          gastro-intestinaal
               peritonitis
               gastro-enteritis
               invaginatie
               volvulus
     uitdroging
               massieve diarree
               braken
               hitte
               onvoldoende vochtinname
 
Cardiogeen
     Ritmestoornissen
     myocardinfarct
     myocardcontusie
     kleplijden
     cardiomyopathie
     hartfalen
 
Distributief
     septisch
     anafylactisch
     toxikemisch (vasodilaterende medicatie)
     neurogeen (dwarslaesie)
 
Obstructie
     spanningspneumothorax
     hemopneumothorax
     fladderthorax
     harttamponade
     longembolie
 
 
2. Initiele benadering vd shock patiënt
De eerste stap bestaat uit het onderkennen van een patiënt in shock.
De tweede stap bestaat uit het herkennen en behandelen van de de shock, liefst nog van de oorzaak ervan.
Hiervoor gebruiken we het bekende ABCDE systeem.
Men dient steeds een intraveneuse toegangsweg te voorzien (best 2) en bij hypovolemie kan je onmiddellijk starten met een bolus vochttherapie.
 
 
Hoe herken je shock?
Kijken:
     ademhaling
     thv de huid:
          kleur
          capillaire refill
Voelen:
     huid
          klam
          koud
     Pols
          tachycardie
          zwak
Parameters:
     pols
     bloeddruk
     ademfrequentie <9 of >30
     capillaire refill tijd >2 seconden
 
 
Wat is de oorzaak?
A: Is de ADEMWEG vrij?
B: Is er een adekwate ADEMHALING?
C: Is er een adekwate CIRCULATIE
     Is er bloedverlies?
     Wat is de vullingstoestand?
D: Is er een NEUROGENE oorzaak?
     coma?
     Neurologische uitval?
E: Exposure:
     Is de patiënt onderkoeld of koortsig of oververhit?
 
 
IV lijnen
best 2 perifere lijnen met een dikke catheter
best onmiddellijk bloedname
 
 
Vochttherapie van hypovolemische en distributieve shock
Eenmaal de diagnose van hypovolemische of distributieve shock werd gesteld kan men best een bolus van 20ml/kg Ringer-Lactaat toedienen.
bij een volwassene is dit zo'n 2 liter
 
 
3. Evaluatie van vochttherapie
Men dient het resultaat van de initiële vochttherapie te evalueren.
Hiervoor gebruikt men
     de vitale parameters
     de urineproductie
     het zuur/base-evenwicht
 
In het geval van hypovolemische shock door bloedverlies kan men de reactie op de vochttoediening gebruiken om een verder beleid uit te stippelen:
 
1.Snelle reactie = NORMALISEREN van de vitale parameters
     In dit geval is geen dringende bloedtransfusie nodig.
2.Matige reactie = STABILISEREN van de parameters zonder of met tijdelijke normalisatie.
     Hierbij kan men een bloedtransfusie overwegen, maar heeft men
     de tijd om het bloedtype te bepalen en ongekruisd maar typespecifiek bloed te geven.
     Men kan bij meer tijd ook gekruisd bloed toedienen.
3. Minimale reactie op de bolus:
     Hierbij is er nauwelijks of geen stabilisatie ondanks de bolus aanwezig.
     Men dient dan volgende punten te doen:
          1.dringend opsporen + behandelen oorzaken
               abdomen: echografie, laparotomie
               instabiel bekken: dringende stabilisatie
          2.de bolus herhalen (opnieuw 20ml/kg IV)
          3.Toedienen ongekruisd bloed 10ml/kg, eventueel plasma en thrombocyten
 
 
4. Pitfalls bij shock
Er is vaak geen evenredig verband tussen de bloeddruk en de cardiale output. Vooral bij kinderen, sportmensen, zwangeren en ouderen met voorafbestaande hypertensie is de bloeddruk vaak geen betrouwbare parameter voor het inschatten van de cardiale output en de vullingstoestand.
 
Zo hebben sportmensen en zwangeren een veel grotere reserve en zal de bloeddruk pas later gaan dalen. Bij zwangeren zal bij bloedverlies vaak eerst de foetus in nood komen alvorens de moeder instabiel wordt.
 
Bij ouderen met voorafbestaande hypertensie wordt de bloeddruk vaak onderschat omdat ze bij normotensie reeds in nood kunnen zijn.
Daarnaast zal het innemen van cardiovasculaire medicatie de compensatiemechanismen vaak afgeremd zijn (bijvoorbeeld bij inname van beta blokkers). Ook nemen vele mensen bloedverdunnende middelen die de stolling verstoren waardoor het bloedverlies vaak hoger is.
 
Hypothermie kan de respons op een reanimatie sterk doen afnemen. Ook kan het stollingsstoornissen en ritmestoornissen veroorzaken. Anderzijds zal een gecontroleerde matige hypothermie neuroprotectief kunnen werken bij neurotraumata.
 
Indien de patiënt een pacemaker heeft kunnen de cardiale compensatiemechanismen verstoord zijn.
 
 

5. Herevaluatie patient

Men dient op regelmatige tijdstippen de respons op de behandeling te herevalueren
Men dient actief aan preventie van complicaties te doen
Men dient persisterend bloedverlies te controleren
Men dient overvulling te evalueren en te vermijden. Hiervoor kan men best een invasieve CVD meting plaatsen via een centrale catheter.
Men dient andere en nieuwe problemen te onderkennen en te behandelen.

Voeg een nieuwe reactie toe

Login of registreer om te kunnen reageren