Overslaan en naar de inhoud gaan

Het atls systeem

DE POLYTRAUMA PATIENT

 

 Active Image

Een polytrauma patiënt is per definitie iemand die door traumatische beschadiging (door een ongeval of aanslag) van meerdere orgaansystemen in een levensgevaarlijke toestand terechtkomt.
De polytrauma patiënt behoeft een specifieke opvang die gericht is op het optimaal gebruik van alle beschikbare middelen om de overlevingskansen van de patiënt te optimaliseren.
Polytrauma patiënten overlijden vaak. Bij de overlijdensoorzaken kan men deze indelen in drie grote groepen:
1e groep: overlijdt binnen enkele minuten na het impact. deze hebben letsels die van die aard zijn dat eender welke behandeling zal falen door massief bloedverlies of irreversibele majeure letsels van de vitale organen (bijvoorbeeld aortaruptuur, myocardruptuur, evisceratie van de schedelinhoud etc).
2e groep: Deze patiënten overleven tot er hulp aankomt, maar sterven binnen de eerste 24 uren aan ernstige verwondingen.
3e groep: deze groep overleeft de eerste 24 uren, maar sterft later door complicaties van de letsels of onvoldoende recuperatie van de organen (longembolen, pneumonie, sepsis, hersenoedeem,...)
 
Het spreekt voor zich dat de patiënten van de eerste groep geen enkele kans maken op overleving, eender welke hulp wij bieden. Voor de derde groep bestaat de opvang uit een multidisciplinaire behandeling in een ziekenhuis met chirurgen, anesthesisten en een intensieve zorgeneenheid.
Voor de tweede groep patiënten is een adekwate en op overleving gericht aanpak gedurende het eerste uur (the Golden hour) essentieel. Hier ligt vaak de zwakste schakel omdat de meest ervaren chirurgen en anesthesiologen meestal niet zitten te wachten op een stoeltje tot er zich een dusdanige patiënt aanbied. Enkel een doorgedreven, liefst gestandaardiseerde opleiding en training van de spoed- (Eerste Hulp)artsen, MUG-artsen en urgentieartsen kunnen hier het grote verschil maken.
Om deze overlevingskansen te maximaliseren is een polytrauma opvang best protocollair. Dit betekent dat een reeks handelingen op voorhand worden voorzien onafhankelijk van het type letsel. Hierdoor worden eerst de meest levensbedreigende aandoeningen uitgesloten of opgemerkt en behandeld.
Voor deze opvang bestaat er een gestandaardiseerde ATLS opleiding zoals georganiseerd door de American College of Surgians.
Helaas bestaat in België deze opleiding nog niet. Wellicht komt dit door een discrepantie tussen de historische ontwikkeling van de spoedgevallenhulpverlening in België (vanuit anesthesie) en de landelijk vergunde organisatie van de ATLS cursus (vanuit chirurgie).
Voor hen die interesse vertonen in de opleiding en in België wonen kunnen zich wel aanbieden voor de ATLS opleiding in één van onze buurlanden.
 

 

 

PRIMAIRE BENADERING POLYTRAUMA

 Active Image

Indien men aankomt op een ongeval primeert uiteraard de eigen veiligheid.

Bij meerdere gekwetsten dient men deze eerst te triëren alvorens men

kan starten met de behandeling. De primaire benadering van een

gekwetste persoon volgt de ABCDE logica. Men begint met de

A van AIRWAY (luchtweg) en

beveiligt onmiddellijk dienst cervicale wervelkolom (spine protection).

Pas als men de ademweg heeft beveiligd kan men overgaan naar de

B van beademing of breathing.

Hierbij worden enkele belangrijke thoracale letsels uitgesloten of vastgesteld

die levensgevaarlijk zijn voor het slachtoffer.

Pas daarna beginnen we met de C van circulatie.

Hierbij gaan we de patiënt monitoren en onderzoeken op inwendige of uitwendige bloedingen.

Dit is tevens het moment waarop allerlei catheters bij de patiënt worden geplaatst.

Pas als we A,B en C onder controle hebben gaan we naar de D van disability.

Hierbij controleren we de neurologische toestand van de patiënt.

Bij E van exposure tenslotte zullen we de volledige patiënt ontkleden,

onderzoeken en beschermen tegen afkoeling

 

1. A: AIRWAY & SPINE PROTECTION
 
Bij de A begint de primaire benadering.

Bij het aankomen nemen we het hoofd van het slachtoffer vast

om zijn halswervels te beschermen.

Daarna voeren we het lichamelijk onderzoek uit.

Hierbij kijken we of hij al dan niet bewust is en

of de ademhaling adekwaat gebeurt.

Hierbij voeren we een snel onderzoek uit van het ademhalingsapparaat

van mond en neus tot thorax.

Indien de ademhaling bedreigd wordt door een gedaald bewustzijn

of een onvolledig beveiligde luchtweg moeten we deze vrijmaken en beveiligen.

Dat zien we in het onderdeel therapie van de ademweg

 

mechanisch beveiligen cervical..." />

 

mechanisch beveiligen cervicale wervelkolom

Vasthouden hoofd: onmiddellijk bij benadering
vragen 2e persoon om het hoofd vast te houden
Controle en veilig stellen luchtweg
Daarna pas aanleggen halskraag
Aanleggen hoofdblok

Pas dan mag 2e persoon loslaten!

 

het lichamelijk onderzoek

inspectie
hoe reageert patient op prikkel?: AVPU
A: Alert
V: Respons op verbale prikkel
P: Respons op pijnprikkel
U: Unresponsive
adembewegingen: Thorax, neusvleugels
Is de ademhaling adekwaat?
   =Vlotte ademhaling bij bewuste patient zonder onmiddellijk gevaar
deformiteiten
thorax: unilateraal opgezet?
trachea deviatie
mond en keel
vreemde voorwerpen of vloeistoffen
Inhalatietrauma: koolstof, inflammatie, oedeem
luister
spraak patient: normaal / hees / afwezig
auscultatie
vesiculair ademgeruis?
bijgeluiden
wheezing of stridor?
reutels of crepitaties?
voel
deviatie trachea
subcutaan emfyseem
adembewegingen thorax
spanning thoraxwand
pijnlocaties
huid patient: warm / klam / koud
percussie thorax

hypersonoor: pneumothorax

 

 

 

Niet adekwate ademhaling

Geen ademhaling
Obstructie luchtweg?
centraal neurologische oorzaak
hartstilstand
Moeizame of gecompromitteerde ademhaling
Obstructie?
Vreemd voorwerp? bloed?
Zwelling, oedeem: inhalatietrauma??
Faciaal trauma / halstrauma

slechte AH door coma?

 

 

 

Therapie ademweg
Inspectie mond en keel
 
Leegzuigen mond en keel & verwijderen vreemd voorwerp / tanden
 
Zuurstof
 
Tijdelijke ademweg voorzieningen
    Handgrepen: kinlift of jaw trust
    Mayo canule: enkel bij coma
maat canule: Afstand oorlel - mondhoek
    Masker-ballon beademing met 100% O2
 
 
Definitieve ademweg voorziening
    endotracheale intubatie
    thyrocricothomie
 
  Intubatie
Preoxygeneren met ballon en 100% O2
IV lijn
Beslissing: of/of: Bellen anesthesist / Zelf intuberen
Klaarleggen + controleren materiaal
Afzuigtoestel
Tube
Juiste maat
Controleren cuff met spuit
Plaatsen mandrain in tube
Laryngoscoop: Kiezen heft & controle lampje
Fixatietape: Op voorhand afscheuren
Medicatie crush inductie
Spierrelaxans
Succinylcholine (myoplegine): 1-2 mg/kg
Sedativum: cave collaps bij hypovolemie
pijnstilling: fentanyl
Klaarleggen materiaal cricothyrotomie
Wanneer? Verwachtte moeilijke intubatie
Werkwijze
Crush inductie: cricoïddruk
Toedienen medicatie
Invoeren laryngoscoop
Invoeren tube
Tot welke diepte?
Enkele cm voorbij stembanden (meestal 20-22 cm
Opblazen cuff
Testen localisatie tube
Auscultatie beide thoraxhelften: Hoog onder oksels
RX thorax
Fixeren van de tube
 
  Chirurgische cricothyroitomie
Ontsmetting hals & locale anesthesie
Palpeer en stabiliseer cricoid en thyroid
Maak dwarse huidincisie van 2-3 cm
Dilateer tot aan cricothyroid membraan
Maak dwarse incisie in cricothyroid membraan
Voer tube in
Blaas cuff op
Controleer locatie tube:
Beadem en ausculteer
Aanvragen RX thorax
Fixeer tube

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Harttamponade

Therapie:
Pericardiocenthese
Indicaties
Patiënt in shock na trauma
Die niet reageert op therapie
En waarbij harttamponade mogelijk is
Niet wachten op diagnostische oppuntstelling indien sterk vermoeden
Pericarddrain: door cardioloog onder echocardio
Operatief pericardiotomie
Indicaties
Diagnose bevestigd
Positieve pericardiocenthese
Ervaren chirurg
Best in operatiezaal
Benadering
Thoracotomie vs STernotomie
Doel:
Evacuatie comprimerend bloed
Maken luik hartzakje
Evaluatie hart en bloedvaten

Stoppen bloeding

 

 

 

Open pneumothorax

Therapie: Onmiddellijke therapie zodra diagnose: ventielverband
Steriele compressen op wonde
Erboven luchtdicht verband met effect eenrichtingsklep
Laat wel lucht uit, geen lucht in
Hoe verkrijgen? Luchtdicht verband
Latex handschoen of plastieken zakje
Verband aan 3 vd 4 zijden luchtdicht afkleven
Definitieve therapie
Thoraxdrain
Zo ver mogelijk van wonde aan zelfde zijde thorax
Definitieve wondzorg: sluiten defect

Zo nodig thoraxchirurgie

 

 

 

Massieve hemothorax

Therapie
Initieel
Agressief vochtbeleid
Thoraxdecompressie
Thoraxdrain
Best met autotransfusie
Locatie: Lateraal IC 5
+/- Thv niveau tepels
Anterieur van midaxillaire lijn blijven!
Definitief
Thoracotomie
Indicaties
Massaal bloedverlies
Onmiddellijke evacuatie > 1500 ml bij plaatsen throaxdrain
Blijvend bloedverlies
Is patiënt stabiel te houden?
Transfusienood
Hoeveelheid verlies via thoraxdrain
Is minder belangrijke parameter
Gedurende 2-4h > 200 ml/h
Bij penetrerende thoraxletsels
Ngl localisatie letsel
Risico localisaties
Anterieur: Mediaal van tepellijn
Posterieur: Mediaal van scapula
Ivm risico kwetsuur organen
Hart
Longhilus
Grote bloedvaten
Thoracotomie bij trauma enkel indien beschikking over
Ervaren cardiothoracaal chirurg
Extracorporele circulatie
Materiaal + perfusionist
Cell saver

Anders dringende transfert

 

 

 

Fladderthorax

Therapie
Initieel
Corrigeren hypoxemie
Ondersteunen ventilatie
Zuurstof: Best bevochtigd
Vochttoediening: Cave overvulling
Indien ondervulling: Mede oorzaak slechte oxigenatie
Definitieve behandeling
Goede pijnstilling
Goede longexpansie
Zo nodig enkele dagen kunstmatig beademen
In functie van
Specifieke ademhalingsbeeld
Ademfrequentie
Intensiteit ademarbeid
Hypoxemie
Algemene toestand patiënt
Andere letsels
Niet thoracale letsels

Thoracaal: Longcontusie

 

 

 

 

 

 

Monitoring

ECG monitoring
Ritme pols
Bloeddruk
Ademhalingsfrequentie
Pulse oximetrie
Bloedgassen

CO2 meting

 

 

 

Onderzoek

Parameters
Bewustzijn
Huidkleur
Bloedingen?
Uitwendige bloedingen zichtbaar?
Inwendige bloedingen mogelijk?
Thorax: Insp, Ausc, Palp, Perc
Abdomen: Insp, Ausc, Palp, Perc
Bekken
Inspectie:
Perineum: Perineale ecchymose
Scrotum: Bloed in scrotum
Penis: Bloed aan meatus penis
Palpatie: Compressietest bekken: Stabiel?
PPA:
Hoogliggende prostaat
                                   Bloed aan handschoen?
 
Technische onderzoeken
Standaard: RX thorax en bekken
Op indicatie
Abdomen
Echografie

                                   Peritoneale lavage

 

 

 

Therapie v. bloedingen

Uitwendig
Compressie
Spalken
Inwendig
dringend plannen Laparotomie
Uitwendig of inwendig
IV lijnen: Best 2 dikke catheters
Bloedname
Bloedgroep
CBC
Stolling
Zwangerschapstest
Nierfunctie
Kruisproef
Cave: is pitfall! niet vergeten!
Vochttherapie
Bij hypotensie: Ringer lactaat
Verwarmd: 37-40°C
Microgolfoven
Infuusverwarmers
regel 1:3
Bolus 2-3 liter
per liter bloedverlies 3 liter vocht
Bij onvoldoende respons
2e bolus

Bloedtransfusie

 

 

 

Catheters

Maagsonde
Urinecatheter: Staal urine voor toxico / hematurie / zwangerschapstest
 
Tegenindicaties voor blaascatheter:
Bloed aan meatus penis
ecchymose in scrotum of perneaal
Hoogliggende prostaat
Bekkenfractuur
 
Wat indien een tegenindicatie aanwezig?

          Eerst retrograad urethrogram

Voeg een nieuwe reactie toe

Login of registreer om te kunnen reageren