Primaire benadering van een polytrauma

PRIMAIRE BENADERING POLYTRAUMA

 

Indien men aankomt op een ongeval primeert uiteraard de eigen veiligheid.

Bij meerdere gekwetsten dient men deze eerst te triëren alvorens men

kan starten met de behandeling. De primaire benadering van een

gekwetste persoon volgt de ABCDE logica. Men begint met de

A van AIRWAY (luchtweg) en

beveiligt onmiddellijk dienst cervicale wervelkolom (spine protection).

Pas als men de ademweg heeft beveiligd kan men overgaan naar de

B van beademing of breathing.

Hierbij worden enkele belangrijke thoracale letsels uitgesloten of vastgesteld

die levensgevaarlijk zijn voor het slachtoffer.

Pas daarna beginnen we met de C van circulatie.

Hierbij gaan we de patiënt monitoren en onderzoeken op inwendige of uitwendige bloedingen.

Dit is tevens het moment waarop allerlei catheters bij de patiënt worden geplaatst.

Pas als we A,B en C onder controle hebben gaan we naar de D van disability.

Hierbij controleren we de neurologische toestand van de patiënt.

Bij E van exposure tenslotte zullen we de volledige patiënt ontkleden,

onderzoeken en beschermen tegen afkoeling

 

1. A: AIRWAY & SPINE PROTECTION
Bij de A begint de primaire benadering. Bij het aankomen nemen we het hoofd van het slachtoffer vast om zijn halswervels te beschermen. Daarna voeren we het lichamelijk onderzoek uit. Hierbij kijken we of hij al dan niet bewust is en of de ademhaling adekwaat gebeurt. Hierbij voeren we een snel onderzoek uit van het ademhalingsapparaat van mond en neus tot thorax. Indien de ademhaling bedreigd wordt door een gedaald bewustzijn of een onvolledig beveiligde luchtweg moeten we deze vrijmaken en beveiligen. Dat zien we in het onderdeel therapie van de ademweg.

 

mechanisch beveiligen cervicale wervelkolom

Pas dan mag 2e persoon loslaten!

 

het lichamelijk onderzoek

A: Alert

V: Respons op verbale prikkel

P: Respons op pijnprikkel

U: Unresponsive

adembewegingen: Thorax, neusvleugels

Is de ademhaling adekwaat?

   =Vlotte ademhaling bij bewuste patient zonder onmiddellijk gevaar

thorax: unilateraal opgezet?

trachea deviatie

mond en keel

vreemde voorwerpen of vloeistoffen

Inhalatietrauma: koolstof, inflammatie, oedeem

vesiculair ademgeruis?

bijgeluiden

wheezing of stridor?

reutels of crepitaties?

hypersonoor: pneumothorax

 

Niet adekwate ademhaling

Vreemd voorwerp? bloed?

Zwelling, oedeem: inhalatietrauma??

Faciaal trauma / halstrauma

slechte AH door coma?

 

Therapie ademweg Inspectie mond en keel   Leegzuigen mond en keel & verwijderen vreemd voorwerp / tanden   Zuurstof   Tijdelijke ademweg voorzieningen     Handgrepen: kinlift of jaw trust     Mayo canule: enkel bij coma maat canule: Afstand oorlel - mondhoek     Masker-ballon beademing met 100% O2     Definitieve ademweg voorziening     endotracheale intubatie     thyrocricothomie
Intubatie Preoxygeneren met ballon en 100% O2 IV lijn Beslissing: of/of: Bellen anesthesist / Zelf intuberen Klaarleggen + controleren materiaal Afzuigtoestel Tube Juiste maat Controleren cuff met spuit Plaatsen mandrain in tube Laryngoscoop: Kiezen heft & controle lampje Fixatietape: Op voorhand afscheuren Medicatie crush inductie Spierrelaxans Succinylcholine (myoplegine): 1-2 mg/kg Sedativum: cave collaps bij hypovolemie pijnstilling: fentanyl Klaarleggen materiaal cricothyrotomie Wanneer? Verwachtte moeilijke intubatie Werkwijze Crush inductie: cricoïddruk Toedienen medicatie Invoeren laryngoscoop Invoeren tube Tot welke diepte? Enkele cm voorbij stembanden (meestal 20-22 cm Opblazen cuff Testen localisatie tube Auscultatie beide thoraxhelften: Hoog onder oksels RX thorax Fixeren van de tube
Chirurgische cricothyroitomie Ontsmetting hals & locale anesthesie Palpeer en stabiliseer cricoid en thyroid Maak dwarse huidincisie van 2-3 cm Dilateer tot aan cricothyroid membraan Maak dwarse incisie in cricothyroid membraan Voer tube in Blaas cuff op Controleer locatie tube: Beadem en ausculteer Aanvragen RX thorax Fixeer tube

 

 

 

Harttamponade

Patiënt in shock na trauma

Die niet reageert op therapie

En waarbij harttamponade mogelijk is

Diagnose bevestigd

Positieve pericardiocenthese

Ervaren chirurg

Best in operatiezaal

Thoracotomie vs STernotomie

Evacuatie comprimerend bloed

Maken luik hartzakje

Evaluatie hart en bloedvaten

Stoppen bloeding

 

Open pneumothorax

Latex handschoen of plastieken zakje

Verband aan 3 vd 4 zijden luchtdicht afkleven

Zo nodig thoraxchirurgie

 

Massieve hemothorax

Agressief vochtbeleid

Thoraxdecompressie

Thoraxdrain

Best met autotransfusie

Locatie: Lateraal IC 5

+/- Thv niveau tepels

Anterieur van midaxillaire lijn blijven!

Thoracotomie

Is patiënt stabiel te houden?

Transfusienood

Hoeveelheid verlies via thoraxdrain

Is minder belangrijke parameter

Gedurende 2-4h > 200 ml/h

Ngl localisatie letsel

Risico localisaties

Anterieur: Mediaal van tepellijn

Posterieur: Mediaal van scapula

Ivm risico kwetsuur organen

Hart

Longhilus

Grote bloedvaten

Anders dringende transfert

 

Fladderthorax

Corrigeren hypoxemie

Ondersteunen ventilatie

Zuurstof: Best bevochtigd

Vochttoediening: Cave overvulling

Indien ondervulling: Mede oorzaak slechte oxigenatie

Goede pijnstilling

Goede longexpansie

Zo nodig enkele dagen kunstmatig beademen

In functie van

Specifieke ademhalingsbeeld

Ademfrequentie

Intensiteit ademarbeid

Hypoxemie

Algemene toestand patiënt

Andere letsels

Niet thoracale letsels

Thoracaal: Longcontusie

 

 

Monitoring

CO2 meting

 

Onderzoek

Bewustzijn

Huidkleur

Uitwendige bloedingen zichtbaar?

Inwendige bloedingen mogelijk?

Thorax: Insp, Ausc, Palp, Perc

Abdomen: Insp, Ausc, Palp, Perc

Inspectie:

Perineum: Perineale ecchymose

Scrotum: Bloed in scrotum

Penis: Bloed aan meatus penis

Palpatie: Compressietest bekken: Stabiel?

PPA:

Hoogliggende prostaat

Abdomen

Echografie

                                   Peritoneale lavage

 

Therapie v. bloedingen

Bloedgroep

CBC

Stolling

Zwangerschapstest

Nierfunctie

Kruisproef

Cave: is pitfall! niet vergeten!

Bij hypotensie: Ringer lactaat

Verwarmd: 37-40°C

Microgolfoven

Infuusverwarmers

regel 1:3

Bolus 2-3 liter

per liter bloedverlies 3 liter vocht

Bij onvoldoende respons

2e bolus

Bloedtransfusie

 

Catheters

Maagsonde

Urinecatheter: Staal urine voor toxico / hematurie / zwangerschapstest

          Eerst retrograad urethrogram