Overslaan en naar de inhoud gaan

Bradycardie

 

Twee mechanismen

- depressie sinusknoop pacemaker
- geleidingsstoornis met andere pacemaker

 

Indeling
 
  Sinusbradycardie
- normale variant
- nervus vagus overstimulatie
- sinusknoop met verlengde refractaire periode
- acute ischemie onderwand
- myxoedeem
- overgevoeligheid sinus carotis
- oogmanipulatie
- overdruk intracraniaal
- hypothermie
- hypoglycemie
- hypoxie
 
  Junctionele bradycardie
- mechanisme
- verlies van atriaal ritme
- AV pacemaker neemt over (HR 45 - 60/min)
- oorzaken
- toxiciteit (beta blokker, calciumantagonist, digitalis)
- cardiale ischaemie
 
  Idioventriculaire bradycardie
- mechanisme
- verlies stimulatie sinusknoop of AV-knoop
- overname door bundeltak of door purkinjevezels
- HR 30 à 40x/min
- oorzaken
- Acuut myocard infarct
- harttamponnade
- ernstig bloedverlies
- ernstige acidose
- preterminaal ritme
 
  Blok
- 2e graad Mobitz type 1 (Wenckebach)
     - mechanisme: AV-nodulus verlengde refractaire periode
     - oorzaken:
          - toxiciteit (betablokker, calciumantagonist, digitalis)
          - onderwand- ischaemie
          - toename vagale tonus
          - myocarditis
          - soms normale variant tijdens slapen
- 2e graad Mobitz type 2
     - mechanisme: purkinjesysteem verlengde refractaire periode
     - risico: overgang naar 3e graad AV-block
     - oorzaken:
          - ischaemie anteroseptaal
          - sclerodegeneratieve aandoening
- 3e graad AV-blok
     - mechanisme: volledig verlies van geleiding van atriale pacemakers
     - ventriculaire pacemaker neemt over
 
  Sick sinus syndroom
- mechanisme: is een ritmestoornis met afwisselend supraventriculaire tachycardie (atriale flutter, atriale fibrillatie of junctionele tachycardie) en bradycardie (sinusbradycardie, verlengd sinusarrest of AS-blok).  Verhoogde supraventriculaire impulsen of geleiding.
- oorzaken:
- autonome dysfunctie
- acute pijn
- infectie (myocarditis, acute rheumatische koorts, Epstein-Barr virus)
- infiltrerende cardiomyopathie (amyloidose, sarcoidose)
- paraneoplastische syndroom
- toxiciteit (quinidine, procainamide, disopyramide, sotalol, medicatie om tachycardie te beperken kunnen bradycardie verergeren.
 
  Nierfalen
kan de toxiciteit van medicatie verhogen
 
  Bij kinderen
meestal hypoxemie

 

 

Anamnese

zoek de oorzaak
- ventriculaire bradycardie:
- acuut myocardinfarct
- harttamponade
- ernstig bloedverlies
- ernstige acidose
- preterminaal ritme
- toxiciteit
- hartmedicatie
- anti-artimica: betablokker, digitalis
- antihypertensiva: Clonidine (Catapressan) werkt centraal.  calciumantagonisten: Verapamil (Isoptine, Lodixal), Dihydropyridines (Adalat, Amlor, Motens, Plendil, Syscor), Diltiazem (Tildiem, Diltiazem)
- Nitraten: Cedocard, Nitrolingual, huidklevers (Nitroderm, Deponit, Diafusor, Minitran, Nitrodyl, Trinipatch)
- maagzuursecretieremmers: Cimetidine (Tagamet), Ranitidine (Zantac)
- Organosfosfaten (insecticide)
- sinusbradycardie:
-Nervus vagusoverstimulatie (overdruk intracraniaal, oogmanipulatie, overgevoeligheid sinus carotis)
- acute ischaemie onderwand
- myxoedeem
- hypothermie
- hypoglycaemie
- hypoxie
- Sick Sinus syndroom
- autonome dysfunctie
- acute pijn
- infectie (myocarditis, acute rheumatische koorts, Epstein Barr virus)
- infiltrerende cardiomyopathie (amyloidose, sarcoidose)
- paraneoplastische syndroom

- toxiciteit: medicatie om tachycardie te beperken kunnen bradycardie uitlokken: Sotalol (Sotalex)= anti-arhythmische B- blokker of Disopyramide (Rythmodan) = klasse 1a anti- arythmicum)

 

Kliniek

- pols > 60x/min
- variabele symptomen (asymptomatisch, syncopaal, duizeligheid, lage bloeddruk)

 

Monitoring

- cardiaal
- bloeddruk
- pulse oxymetrie

 

Lab

- glucose
- electrolyten (let vooral op Kalium)
- ureum, creatinine
- hartenzymes
- schildklierfunctie
- digoxine indien thuismedicatie

 

ECG

- Sinus-bradycardie
- normale P-toppen
- smal QRS-complex
- Junctionele bradycardie
- ritme tussen 40-60
- geen normale P-toppen, soms retrograde P-toppen
- smalle QRS-complexen
- ventriculaire bradycardie
- ritme meestal <40
- breed QRS (>/= 0,12sec // >/= 3 kleine blokjes)
- naargelang de oorzaak: hartblokkade (wel P-toppen) of indien uitval atriale en AV-pacing (geen P-toppen)
- hartblokkade
- 2e graad Mobitz 1 (Wenckebach): aanwezige P-toppen; PR-interval varieert volgens typisch patroon, wordt progressief langer tot op P- top geen QRS volgt; QRS-complex is meestal smal tenzij ook bundeltak aanwezig is.  Evolueert zelden naae volledig blok.
- 2e graad Mobitz 2: aanwezige P-toppen, PR-interval af en toe plots geen geleiding dus niet gevolgd door QRS.  Geen progressief lager worden van het PR-interval.  Het QRS is vak breed door een bundeltakblok.  Het evolueert vaak naar een volledig blok (3e graad)
- 3e graad: aanwezige P-toppen, PR-interval is zeer variabele en er is geen verband tussen P-toppen en QRS-complex.  Snelheid hangt af van de plaats van het escape-ritme: AV- nodus (ritme 40-60 en smal QRS-complex) of uit ventrikel (ritme <40/min en breed QRS- complex, dwz >/= 0,12sec of 3 kleine blokjes)
- sick sinus syndroom
-intermittent periodes van supraventriculaire tachycardie (atriumflutter; atriumfibrillatie of junctionele tachycardie) en periodes van bradycardie (sinusbradycardie, verlengd sinusarrest of Sino- atriaal blok)
- sinusarrest
- verlengde sinusale pause; korte periode van asystolie, > 3 sec
- atriumfibrillatie met trage respons

- P-toppen (ongecoordineerd en zeer snel), onregelmatige geleiding naar QRS en meestal een smal QRS, tenzij er een bundeltakblok is.

 

 

Eerste opvang

- ABC
- IV-lijn
- Zuurstof
- Behandel de patient, niet het ritme
- eerste lijnsmedicatie
- eerst atropine: 0,5 à 3 mg.  Best beginnen met 0,5mg en evtl herhalen per 5min tot max 3 mg
- daarna adrenaline: verdund toedienen en titreren.
- externe pacing: waneer?
- 3e graads AV
- ernstig sinusarrest
- idioventriculair ritme
- geen reactie op medicatie
- Isoproterenol (Isuprel):
- 5 ampullen, in 250 ml gluc opl,
- starten met 5dr/min, stijg elke 5 min met 1dr/min,

- tot max 50dr/min (= 20mcgr/min)

 

Spoeddienst

- behandel eventuele ischaemie
- corrigeer metabole stoornissen
- arteriele bloedgassen
- acidose
- alkalose
- electrolietenstoornissen
- bij toxiciteit door medicatie
- digitalis
- corrigeer hypokaliemie: eerst correctie Mg, dan correctie K+, suppletie (als K+>3 KCL-drank geven, als K+ <2,5 à 3: perifeer 40 mmmol K+/liter infuusvloeistof aan 20 mmol/h of 40-120 mEq/d maximum.  Nooit via centraal infuus owv risico van hyperK+ bij nierfunctiestoornissen.  Bovendien werkt het product caustisch.  Ook behandelen indien EKG- veranderingen of indien symptomen.
- corrigeer hyperkaliemie
- milde hyperkaliemie: polyklinisch indien goede reactie op therapie, gekende corrigeerbare oorzaak, verder stijgen niet wordt verwacht en snelle opvolging mogelijk is.
- matige tot ernstige hyperkaliemie (> 6)
- drijf K naar intra-cellulair
- glucose en insuline: over 15 à 30 min bij volwassene 100 ml gluc 50% à 200- 400ml/u met 10-12 E insuline.  Bij kind 0,5- 1gr/kg glucose met 0,1 E insuline/kg.  Het effect start na 30 minuten en duurt enkele uren.
- NaHCO3: bij een volwassene 1 à 3 amp van 44 mEq per amp over 10-20 min.  Bij een kind 1,0 à 2,0 mEq/kg/dosis.  effect start na 20 min en werkt 2 uur.  Cave overvulling en cave verergering van hypocalciemie.
- geef aerosol: Salbutamol (Ventolin) bij volwassene 10-20 mg; bij kinderen 2,5mg indien onder de 25kg LG en 5,0 mg indien boven de 25 kg LG.
- stimuleer de excretie van K+: Na- of Ca- polystyreensulfonaat bij volwassene PO 15- 30gr gemengd met water of glucosewater elke 2 uur tot max 5 doses.  Als clysma 30 à 50gr in glucose 10% elke 4 à 6 uur.  Bij kind 1,0gr/kg rectaal of oraal.
- stop elke vorm van K+-toediening
- zoek en behandel de oorzaak.
- naam de patient op.  cave verdere stijging van de spiegels.  Trage reactie op therapie is normaal.
- ernstige hyperkaliemie:
- duidelijke ECG-afwijkingen: verbreed QRS en ritmestoornissen
- geef cardioprotectie:
- Calciumgluconaat: wordt in de lever omgezet naar HCO3-.  Mag nooit gemengd worden in dezelfde leiding met HC03-.  Werkt 30 min cardioprotectief. Verandert de serumwaarden voor K+ niet.  Dosis volwassene: IV 10 ml oplossing van 10%, evtl herhalen na 5- 10 min.  Dosis kind 0,1 ml/kg
- Calciumchloride: dosis volwassene is 10 ml van 10% oplossing over 2 à 5 min. Dosis kind is 0,2 à 0,3 ml/kg/dosis.
- volg de verdere regels van matige hyperkaliemie.
- speciale situaties:
- Lasix: helpt indien goede nierfunctie, stimuleert de K+-secretie.  Dosis volwassene is 40 à 80 mg IV.  Dosis kind is 1,0 mg/kg IV
- Nierfalen: voorzie dialyse
- hartstilstand bij vermoeden  hyperkaliemie: geef CaCl2 en NaHCO3 maar niet via zelfde leiding.
- Digitalisintoxicatie: vermijd toedienen van calcium.  Overweeg toediening van Digibind.
- mineralocorticoiddeficientie: geef hydrocortisone.  Dosis volwassene is 100 mg IV, dosis kind is 1 à 2 mg/kg IV
- Beta blokker
- Glucagoninfuus: bolus van 50 mcgram/kg en daarna 3 à 5 mcgram/kg/min.  Afbouwen als betablokker uitwerkt.
- Calciumantagonist
- welke producten: Verapamil (Isoptine, Lodixal), Dihydropyridines (Adalat, Amlor, Motens, Plendil, Syscor), Diltiazem (Tildiem, Diltiazem)
- behandeling: Calcium IV: 1 amp CaSandoz = 6,8 mmol = 90 mg Ca++ in 10ml.  Dit toedienen tot verdwijnen van bradycardie of tot terug stabiele patient.  Niet toedienen direct na NaHCO3 want dit geeft neerslag en vormt embolen!

- Organofosfaten (insecticiden): behandeling: Atropine IV.  Begin met 0,5 mg en drijf op tot tachycardie.  Herhalen per 5 minuten.  Soms is meer dan 40 mg atropine nodig.

 

REFERENTIES:

 

  • Spodick DH. Normal sinus heart rate: sinus tachycardia and sinus bradycardia redefined. Am Heart J 1992; 124:1119.
  • Spodick DH, Raju P, Bishop RL, Rifkin RD. Operational definition of normal sinus heart rate. Am J Cardiol 1992; 69:1245.
  • Scott O, Williams GJ, Fiddler GI. Results of 24 hour ambulatory monitoring of electrocardiogram in 131 healthy boys aged 10 to 13 years. Br Heart J 1980; 44:304.
  • Brodsky M, Wu D, Denes P, et al. Arrhythmias documented by 24 hour continuous electrocardiographic monitoring in 50 male medical students without apparent heart disease. Am J Cardiol 1977; 39:390.
  • Bjerregaard P. Mean 24 hour heart rate, minimal heart rate and pauses in healthy subjects 40-79 years of age. Eur Heart J 1983; 4:44.
  • Hilgard J, Ezri MD, Denes P. Significance of ventricular pauses of three seconds or more detected on twenty-four-hour Holter recordings. Am J Cardiol 1985; 55:1005.
  • HISS RG, LAMB LE, ALLEN MF. Electrocardiographic findings in 67,375 asymptomatic subjects. X. Normal values. Am J Cardiol 1960; 6:200.
  • Talan DA, Bauernfeind RA, Ashley WW, et al. Twenty-four hour continuous ECG recordings in long-distance runners. Chest 1982; 82:19.
  • Abdon NJ, Landin K, Johansson BW. Athlete's bradycardia as an embolising disorder? Symptomatic arrhythmias in patients aged less than 50 years. Br Heart J 1984; 52:660.
  • Agruss NS, Rosin EY, Adolph RJ, Fowler NO. Significance of chronic sinus bradycardia in elderly people. Circulation 1972; 46:924.
  • Milanesi R, Baruscotti M, Gnecchi-Ruscone T, DiFrancesco D. Familial sinus bradycardia associated with a mutation in the cardiac pacemaker channel. N Engl J Med 2006; 354:151.
  • Tresch DD, Fleg JL. Unexplained sinus bradycardia: clinical significance and long-term prognosis in apparently healthy persons older than 40 years. Am J Cardiol 1986; 58:1009.
  • Alpert MA, Flaker GC. Arrhythmias associated with sinus node dysfunction. Pathogenesis, recognition, and management. JAMA 1983; 250:2160.
  • Eraut D, Shaw DB. Sinus bradycardia. Br Heart J 1971; 33:742.
  • Stein R, Medeiros CM, Rosito GA, et al. Intrinsic sinus and atrioventricular node electrophysiologic adaptations in endurance athletes. J Am Coll Cardiol 2002; 39:1033.
  • Tilkian AG, Guilleminault C, Schroeder JS, et al. Sleep-induced apnea syndrome. Prevalence of cardiac arrhythmias and their reversal after tracheostomy. Am J Med 1977; 63:348.
  • Miller WP. Cardiac arrhythmias and conduction disturbances in the sleep apnea syndrome. Prevalence and significance. Am J Med 1982; 73:317.
  • Zwillich C, Devlin T, White D, et al. Bradycardia during sleep apnea. Characteristics and mechanism. J Clin Invest 1982; 69:1286.
  • Cunha BA. The diagnostic significance of relative bradycardia in infectious disease. Clin Microbiol Infect 2000; 6:633.
  • Puljiz I, Beus A, Kuzman I, Seiwerth S. Electrocardiographic changes and myocarditis in trichinellosis: a retrospective study of 154 patients. Ann Trop Med Parasitol 2005; 99:403.
  • Zimetbaum PJ, Josephson ME. Use of the electrocardiogram in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003; 348:933.
  • Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices): developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons. Circulation 2008; 117:e350.

 

Voeg een nieuwe reactie toe

Login of registreer om te kunnen reageren