Overslaan en naar de inhoud gaan

Shock

SHOCK ALGEMEEN 

 
Shock is een toestand die ontstaat door acute dalende
weefselperfusie tgv te geringe bloedtoevoer naar de weefsels:
 
oorzaken:
 
verminderd intravasculair volume
     groot bloedverlies (zie ook appart hoofdstuk "hemorrhagische shock"
     groot plasmaverlies
          verbrandingen
     deshydratatie
          braken, diarree
falen van de hartfunctie
     ischemie
     ritmestoornissen
     harttamponade
     longembolen
sterke dilatatie van belangrijke vaatgebieden:
     ANAFYLAXIE (zie ook appart hoofdstuk "anafylactische shock")
     neurogene shock
     septische shock
     ARDS (shocklong)
 
 
 
1. Kliniek
 
De kliniek kan verschillen ngl het type shock. Algemeen is de oorzaak van de kliniek een geringe bloed- en zuurstoftoevoer naar de weefsels. Dit uit zich onder andere in lage bloeddruk en in verandering van het bewustzijn varierend van angst tot bewustzijnsverlies.

 Veralgemeende shock 

 Hypovolemische shock zie ook hoofdstuk "Hemorrhagische shock"

 Cardiogene shock 

 Septische shock 

 Anafylactische shock zie ook appart hoofdstuk "Anafylactische shock"

 Neurogene shock

 
 
Veralgemeende shock
Hypotensie
Zwakke pols
Tachycardie
Tachypnee
Oligurie
Zweten
Angst
Bwz daling
Afwezigheid
 
 
 
Klinisch beeld bij hypovolemische shock
 
Bleek
Vertraagde capillaire refill (>2 seconden)
Ingevallen venen
Extremiteiten koud en klam
Vernauwing tussen
     Systolische bloeddruk
     Diastolische bloeddruk
 
 
 
 
 
Cardiogene shock
Thoraxpijn
     Drukkend gevoel
     Dyspnee
     Orthopnee
V. Jugularis opzetting
Auscultatie
     Wheezing
     Reutels
     Longbasis weinig geluid
     Galopritme S3
Extremiteiten
     Koud
     Klam
     Zweet
 
 
 
 
 
Septische shock
Extremiteiten: Warm
Huid:
     Purpura
     Rash met petechiën
Temperatuur
     Hypertermie
     Hypotermie
Sterke pols
 
 
Anafylactische shock
Extremiteiten: warm
Huid: urticaria (netelroos)
Keel:
     stridor
     heesheid
     slikklachten
longen: wheezing
 
 
 
Neurogene shock
paralyse
hypotensie
bradycardie
verlies anale tonus
 
 
 
2. Oorzaken van shock
 
 
Hypovolemie als oorzaak van shock

Zie ook het apparte hoofdstuk "hemorrhagische shock"

 
trauma als oorzaak van shock
gynecologisch bloedverlies
bloeding via de grote bloedvaten
épistaxis
gastro-intestinaal bloedverlies
maligniteiten 

 

 
 
 
Cardiogene shock
Cardiomyopathie
Geleidingsstoornissen
Myocardinfarct
Myocardcontusie
Myocarditis
Pericardtamponade
Longembolen
Tensie pneumothorax
Kleplijden
Ventrikelseptumdefect
 
 
 
 
Neurogene shock
ruggemergbeschadigingen met neurologische uitval en/of
met hevige pijnen kunnen een cascade starten die leidt tot
distributieve shock.
 
 
Vasogene shock
 
  septische shock
Allerlei infecties kunnen hiervan de oorzaak zijn
 
abdomen:
        abces
        cholecystitis
        pancreatitis
        peritonitis: darmperforatie,...
retroperitoneaal:
          pelvic inflammatory disease (PID)
          tubo-ovarieel abces
          endometritis
          myometritis
          urineweginfectie
          pyelonefritis
luchtwegen:
          pneumonie
          faryngitis
cardiovasculair:
          endocarditis
          geïnfecteerde aortaklepprothese
          thromboflebitis
motorisch
          geïnfecteerde gewrichtsprothese
          septische arthritis
neurologisch
          hersenabces
          meningitis
 
  Anafylactische shock
tgv:
 
voedsel
insektenbeet
synthetische producten
contraststoffen
medicatie
 
  ARDS
Acute respiratory distress syndrome
 
 
iatrogene oorzaken van shock door farmaka
 
Antihypertensiva
Antidepressiva
Benzodiazepines
Cholinergica
Digoxine
Narcotica
Nitraten
 
 
 
Oorzaken van shock bij kinderen
Hypovolemische shock bij kinderen:
     Meestal door diarree
 
Cardiogene shock bij kinderen:
     Virale myocarditis
     Postoperatief hartoperatie
     Congestief hartfalen
     Pericardtamponade
     Medicatie
 
Septische shock bij kinderen:
     Hemofilus influenza
     Neisseria meningitidis

     Streptococcenpneumonie

 
 
3. Diagnostische workup
Oorzaak achterhalen
Type shock achterhalen
 
 
 
Laboratoriumtesten uit te voeren bij shock
CBC (complet of Cell Blood Count)
Hb/Hct
WBC: denk aan septische oorzaak
Electrolyten
     Na, K gestegen: denk aan dehydratatie
     stijging ureum, creatinine: denk aan
          nierfalen
          dehydratatie
     Ureumstijging: denk aan
          gastro-intestinale bloeding
          nierfalen
Glucose:
     hoog: denk aan septische shock
     laag: bij pediatrische sepsis
stolling verstoord: denk aan:
     septische shock
     leverlijden
     DIC
hartenzymen
zwangerschapstest
lactaat
 
urine: wbc, kiemen, ketonen
 
bloedgassen:
     pH daling: acidose
          met CO2 stijging: respiratoir?
          met bicarbonaat daling: metabool?

 

 
 
ECG
ischemie?
harttamponade?
longembolen? (rechter hart dilatatie)
 
 
 
Beeldvorming
In functie van de toestand kan men kiezen tussen radiografieën, echografie of CT scan.
 
  RX thorax
pneumonie
longoedeem
pneumothorax
hemothorax
longinfarct
 
  Echocardio
harttamponade
ventrikelfunctie (motiliteit wand): ischemie, AMI
vulling ventrikel: onder/overvulling
longembolen: collaps linker ventrikel en overvulling rechter
aortadissectie
 
  Echo abdomen
rupturerend abdominaal aneurysma
vrij vocht: bloed, ascites,...
retroperitoneaal:
     ectopische zwangerschap
     bloeding lever, milt, nieren
 
  CT abdomen
goed bij stabiele patiënt
overweeg gebruik van IV contrast

 

 
 
4. Therapie
 
Bij shock is elke uitstel van therapie zinloos.

Er ontstaan immers irreversiebele beschadigingen.

De kans op herstel en overleven daalt elke seconde.

 
 
Eerste opvang
ABC
IV lijn: best 2 perifere lijnen bij shock
centrale catheter: voor opvolgen vullingstoestand
arteriele lijn: voor invasieve drukmeting + herhaalde bloednames
 
Opvullen met veel vocht?
ja, tenzij cardiogene shock
 
Stoppen bloedverlies
directe druk uitwendige bloedingen
spalken van breuken
Opvang in functie van het type shock
 
 
Opvang in functie van het type shock:
  • Hypovolemische shock
  • Anafylactische shock
  • Cardiogene shock
  • Septische shock
  • Farmacogene shock
  • Neurogene shock

Zie ook de apparte hoofdstukken op de website:

Hemorrhagische shock - Polytrauma-opvang - Anafylactische shock

 
  hypovolemische shock
Veroorzaakt door massief bloedverlies of acute dehydratatie
 
 
  Eerste opvang
ABC
     Airway management: zo nodig intubatie
     100 % O2
Iv lijn
     Best 2 lijnen
     Grote catheters gebruiken
Agressief opvullen:
     3:1 regel
          Per liter bloedverlies
          3 liter vocht geven
 
  Uitsluiten en behandelen thoracale oorzaken van shock
Massieve hemothorax
spanningspneumothorax
pericardtamponade
fladderthorax
open pneumothorax
 
  Stoppen bloedverlies indien mogelijk
Compressie
Bekkenfixatie
plannen laparotomie zo nodig
 
  Regelmatige monitoring vitale parameters
Glasgow coma schaal
 
hemodynapische parameters:pols, bloeddruk, capillaire refill.
 
Indeling van de hemodynamische stabiliteit kan gebeuren in functie van de respons op vulling:
 
1.  Snelle goede respons (dwz normalisatie parameters
     na eerste bolus van 2-3 liter vocht)
     Te verwachten bij <20% bloedverlies
2.   Trage respons (dwz stabilisatie maar
     geen normalisatie parameters na eerste bolus
     van 2-3 liter vocht)
     dwz Bloeding blijft aanwezig
     Snelle diagnostiek nodig
 
3.   Geen respons (patiënt blijft hypotens ondanks vulling)
     Extreem bloedverlies
     Indicatie dringende
          Chirurgie
          Angiografie
 
  Snelle bloedtransfusie
Best gekruisd bloed: Binnen 1h beschikbaar
Ongekruisd type specifiek: Binnen 10-15 min beschikbaar
Ongekruisd O negatief:
     Zo nodig ook O positief
     Best niet bij jonge vrouwen
Best verwarmde toedieningen: 39°C
Op indicatie:
     Bloedplaatjes (Thrombocyten)
     Stollingsfactoren (Fresh Frozen Plasma)
 
     
 
  Monitoring vd urinaire output
plaatsen blaascatheter met meetbakje
elk uur noteren urinedebiet
tracht urinedebiet te houden boven:
     bij volwassenen: 50ml/h
     kinderen: 1 ml/kg/h
     kleine kinderen: 2 ml/kg/h
 
  Seriële bloedname
Bloedgassen via arteriële lijn
serum lactaat
hematocriet
 
  anafylactische shock
De therapie bestaat uit initiële stabilisatie volgens het ABC systeem, gevolgd door toedienen van epinefrine en toedienen van voldoende hoeveelheden intraveneus vocht.
 
In zeldzame gevallen kan het afbinden van een lidmaat nuttig zijn als daar de oorzakelijke stof nog aanwezig is (bijvoorbeeld bij een insektenbeet of slangebeet)
 
  Eerste opvang: ABC
A: Ademweg
     Zo nodig snel intuberen, eventueel eerst toedienen epinefrine om oedeem van de keel te beperken.
Overweeg en bereid voor op een eventuele spoedcricoïtomie. Zorg dat het materiaal daartoe klaar ligt of laat eventueel een chirurg komen die een open cricothroitomie kan uitvoeren.
laryngotomie is in urgenties zelden geïndiceerd en kan best alleen door een ervaren chirurg worden uitgevoerd.
 
B: Beademen: zo nodig
 
C: Circulatie
     Voorzie zo snel mogelijk een perifere toegangsweg.
     Het gebruiken van grote catheters en/of plaatsen van een tweede veneuse toegangsweg is meestal geen luxe. Denk eraan dat een perifere toegangsweg in regel beter is om snel te vullen dan een centrale catheter.
 
     Bij hypotnesie kan royaal toedienen van vloeistoffen nodig zijn. Gebruik hiervoor colloïden en/of cristalloïden.
 
Monitoring!
 
  Epinefrine
 
INTRAVENEUS:
dosis: bij volwassenen 0,3-0,5 mg
 
SUBCUTAAN of SUBLINGUAAL:
indien geen veneuse toegangsweg voorhanden kan je subcutaan spuiten. Voor snellere resorptie kan je eventueel ook een injectie onder de tong toedienen.
Voor mensen waarvan men weet dat ze allergisch zijn kan het bij hebben van een voorgemaakte spuit nuttig zijn.
(Epipen 0,3 of 0,5mg)
 
AEROSOL
Een alternatief is het via aerosol vernevelen van 0,5 mg epinefrine, aangelengd met een beetje fysiologische oplossing.
 
VIA ENDOTRACHEALE TUBE
Bij geïntubeerde patiënten kan men deze dosis ook endotracheaal toedienen.
 
  Behandeling van bronchospasmen
Hiervoor gebruyikt met bronchodilatatoren, best via aerosol.
bijvoorbeeld duovent monodose
 
  Hypotensie
Hypotensie wordt behandeld met
 
epinefrine
agressief opvullen
hoogstand van de benen
 
  Glucocorticoïden
Methylprednisolone (solu-medrol)
     volwassenen: 125mg iv
     kind: 1-2 mg/kg iv
 
hydrocortison (solu cortef)
     volwassenen: 500 mg iv
     kind: 4-8 mg/kg iv
 
  Glucagon 1mg IV
Als geen reactie op adrenaline
Als allergie op B blokkers
 
  Opnamecriteria
Op intensieve zorgen:
     elke beademde patiënt
     elke patiënt met blijvende dyspnee of met onvoldoende
     reactie op de initiële behandeling.
 
Op een gewone afdeling:
 
     Elke patiënt met een gegeneraliseerde reactie kan best 24h in observatie blijven.
 
  H1 blokkers: antihystaminica
Phenergan
     1 amp = 50 mg, best IM geven
Fenistil
     1co = 1mg
     Pos: 3-6g/d in 3 doses
Zyrtec
     1co = 10mg
     pos: 10mg/d
 
  H2 blokkers: maagzuursecretieremmers
Ranitidine (ZANTAC)
     1 co = 150 of 300 mg
     1 amp = 50mg iv
     Posol = 300 mg/d
 
Cimethidine (TAGAMET, CIMETHIDINE)
     1 co = 200 mg
     Pos = 200-800mg/d
 
  Cardiogene shock
Snel beslissen tot intubatie: vergemakkelijkt de ademhaling
behandelen van de ritmestoornissen
behandelen van ischemie:
     aspegic
     pijnstilling
     PTCA
     thrombolyse
behandelen van pericardtamponade:
     pericardiocenthese
 
  Septische shock
Agressief opvullen:
     urinaire output boven 30ml/h houden
     bloedtransfusie: Hct boven 30% houden
Antibiotica:
     eerst snel culturen nemen indien mogelijk
          hemoculturen
          sputum
          urine
          lumbaalpunctie kan tot tijdje na AB
plaatsen diep veneuze catheter
plaatsen arteriele catheter
inotropica
     norepinephrine
     dopamine
     dobutamine
 
  Farmacogene shock
Ondersteunende therapie: Inotropica zo nodig
Decontaminatie: actieve kool
Specifieke antidota
 
  Neurogene shock
Ondersteunende therapie
Fractuurstabilisatie
Corticosteroiden

Voeg een nieuwe reactie toe

Login of registreer om te kunnen reageren