Abdominaal trauma

Bij een abdominaal trauma dient men eerst de vitale functies te herstellen.

Een snel heelkundig advies is vaak gewenst en dient niet te worden uitgesteld.

Bij stompe abdominale traumata kan men best bij hemodynamisch instabiele patiënten of bij patiënten met een peritonitisbeeld eerste een echografie doen (of een peritoneale lavage). Bij een hemodynamisch stabiele patiënt zonder peritonitis heeft een CT onderzoek met soms de voorkeur.

 

Bij penetrerende abdominale traumata en een hemodynamisch instabiele patiënt kan een spoedlaparotomie nodig zijn alvorens verdere onderzoeken worden uitgevoerd. Indicaties hiervoor zijn:

     evisceratie

     een kogetraject door het peritoneum of retroperitoneum

     peritonitis

     een hemodynamisch onstabiele patiënt.

 

Indien de patiënt na abdominale steekwonden stabiel en asymptomatisch blijft kan een afwachtende houding geïndiceerd zijn. Wel dient men herhaalde klinische evaluaties in te plannen en een CT met contrast te maken.

Anterieur: Het abdomen loopt vanaf de tepels tot aan de pubis.

 

Flankzijde:

Het ligt tussen de voorste en de achterste axillaire lijn.

In het abdomen bevinden zich 3 holten:

 

de peritoneale holte

het klein bekken

het retroperitoneum

In het bovenste gedeelte van de peritoneale holte liggen volgende organen:

     het diafragma

     de lever

     de milt

     de maag

     het colon transversum

 

In het onderste gedeelte van het peritoneum liggen:

     het duodenum

     het sigmoid

In het klein bekken bevinden zich:

 

     het rectum

     de blaas

     de iliacale vaten

     de vrouwelijke interne genitaliën

In het retroperitoneum liggen:

     de aorta abdominalis

     de vena cava inferior

     een groot deel van het duodenum

     het pancreas

     de nieren

     de urethra

     het colon ascendens en descendens

Een trauma kan stomp zijn of penetrerend.

 

Een stomp trauma kan compressieletsels geven (vaak van de holle organen) of deceleratieletsels (vaak een miltscheur of een leverscheur)

 

Een penetrerend trauma kan ontstaan uit steekwonden of schotwonden.

 

Bij de steekwonden van het abdomen worden volgende organen vaak geraakt:

     lever (40%)

     dundarm (30%)

     diafragma (20%)

     colon (15%)

 

De schotwonden worden ingedeeld naar low velocity of high velocity schotwonden, naargelang het type vuurwapen en de snelheid van het projectiel of de kogel.

Volgende organen worden bij abdominale schotwonden vaak geraakt:

     dundarm (50%)

     colon (40%)

     lever (30%)

     abdominale vaten (25%)

Deze indicatie kan worden gesteld op basis van de abdominale evaluatie of op basis van de beeldvorming.

 

Bij de evaluatie van een stomp abdominaal trauma zal men eerder besluiten tot laparotomie bij:

     een positieve echografie of lavage (dwz vrij vocht aanwezig)

     persisterende hypotensie

     een beeld van peritonitis

 

Bij penetrerende traumata zal men eerder ingrijpen bij:

     hypotensie

     een bloeding van holle organen (maag, rectum of genitourethrale tractus)

     bij schotwonden door het peritoneum of retroperitoneum

     bij evisceratie

 

Op basis van de beeldvorming zal men bij een stomp trauma eerder besluiten tot laparotomie bij:

     vrije lucht peritoneaal of retroperitoneaal

     een diafragmaruptuur

 

Indien de CT scan volgende letsels toont zal men bij zowel stompe als penetrerende traumata een laparotomie overwegen:

     ruptuur van maag of darmen

     een blaasletsel

     een letsel van een nierpedikel

     ernstige parenchymateuse letsels van de darmen.

Bekkenfracturen worden vaak ingedeeld naar het mechanisme van het trauma:

     anteroposterieure compressie

     laterale compressie

     vertikale compressie (val van hoogte)

 

Bij een een gesloten stabiele fractuur en een hemodynamisch stabiele patiënt is heelkundige fixatie vaak niet nodig. In sommige gevallen kan ze alsnog worden voorzien voor snellere mobilisatie en revalidatie.

 

Bij een instabiele bekkenfractuur met een patiënt die al dan niet hemodynamisch stabiel is, dient men (meestal echografisch of met CT scan) na te gaan of er intraperitoneaal bloed aanwezig is. In dat geval kan men eerst een laparotomie overwegen alvorens het bekken te stabiliseren. Bij afwezigheid van peritoneaal bloed dient het bekken heelkundig te worden gestabiliseerd.

Bij blijvend bloedverlies na heelkundige stabilisatie van het bekken kan men een angiografie overwegen om desgewenst een embolisatie te verrichten.

 

Bij hemodynamisch instabiele patiënten met een open bekkenfractuur dringt een snelle laparotomie zich vaak op.

Bij letsels van de nieren kan men eventueel zowel een CT zonder als met contrast nemen.

Dundarmletsels worden vaker gezien bij plotse deceleraties. Men dient er aan te denken bij hematomen thv de onderbuik. Soms is een retroperitoneale lavage hierbij gevoeliger dan een echografie of CT scan.

Bij een urethraruptuur dient een onderscheid te worden gemaakt in enerzijds letsels boven of posterieur van het urogenitaal diafragma (vaker bij bekkenfracturen en polytraumata) en anderzijds letsels onder of anterieur van het urogenitaal diafragma (soms als geïsoleerde letsels aanwezig, meestal door een plettrauma).

Bij pancreasletsels is een CT onderzoek niet altijd voldoende en kan een ERCP onderzoek aangewezen zijn. Men moet er rekening mee houden dat een gestegen amylase niet altijd correleert met een pancreasletsel en omgekeerd.

Hierbij kan men vaak retroperitoneale lucht aantreffen. Men kan eventueel een dubbelcontrastonderzoek overwegen en best seriële abdominale radiografiën maken.

Bij penetrerende letsels in de rugregio moet men ook vaak denken aan perforatie van de darmen.